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《医疗服务治理结构和运行机制》

发布时间: 2014-04-04 16:38:25   作者:本站编辑   来源: 本站原创   浏览次数:   我要评论()
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《医疗服务治理结构和运行机制》内容精要
作者:杨燕绥、岳公正、杨丹
第一章    公民健康保障
公民健康保障是国家保障公民健康的公共卫生和医疗服务等方面的制度安排和服务体系,是国家义务、执政党纲领和政府责任,政府应主导公民健康保障的制度安排和具体实施。实现公民健康保障的目标主要有两个:一个是方便的公共卫生和医疗服务,另一个是买得起的医疗服务。这需要供方制度安排和需方制度安排,前者解决老百姓看病难的问题,后者解决老百姓看病贵的问题。
政府介入市场的主要理由是市场不完善,主要职能是提供那些市场自身不能提供的公共品,但政府介入市场不意味着通过官僚方式提供服务,对市场产生替代效应。作为国家公共项目的受托人,政府不仅需要直接提供服务,更需要好的治理结构和治理机制。政府应具有项目外包和购买服务的权力,即作为国家公共项目的委托人和监督者。为实现国家公共项目的公益目标,政府最终对实现国家公共项目承担责任,公共项目受托人必须具有打造公共品供应机制的能力。
第二章     何谓管理型医疗
管理型医疗即有管理的医疗服务。管理并非指医疗机构的内部管理,如医院管理和医生管理,而指有医患双方、第三方乃至涉及全部利益相关人的多方主体介入的良好治理结构和运行机制。管理的最初层次是产品的输出竞争,管理的高层次是规则的输出,管理型医疗应当是处理医患关系以及相关主体关系的一种规则,特别是如何建立医患关系和进行费用结算的规则,以实现低成本和高效率。
19世纪中期至今,管理型医疗经历了制约医生、制约成本和建立机制三个阶段。伴随全球医疗卫生体制改革的深入发展,目前的问题集中在两个方面:控制支出和拓展获益渠道。二者具有内在联系,拓展获益渠道需要增加支出,合理支出可以促进拓展获益渠道,这需要在医疗服务领域进行新公共管理的改革。然而,几乎所有人在公民健康保障体系中都有自己的利益考虑,公共选择不能忽略任何一个利益相关人。
第三章   医疗服务的利益相关人和治理结构
作者、医院、药品和医疗器械制造商、医疗保险、第三方服务、社会公众、政府部门等。当他们沿着医生处方、医院运营、保险付费、社会参与四个环节进入了医疗服务领域时,治理问题便不可避免地要进入这四个环节以及每个环节内部治理和外部治理的结合。
各类主体在进入医疗服务领域时具有比较严重的信息不对称和各主体目标的互逆性,且不同主体进入医疗服务领域的路径具有比较明显的层次,治理研究需要围绕这些核心问题展开和深入。由此,本章提出了两维五圈型医疗服务治理结构。两维指诊疗信息和财务信息,五圈指患者和医生的信任层,医院和医生、患者的管理层,医院和药物(包括药品采购和医疗设备购置等)的交易层,医、患、保之间的制约层,社会公众监督和评价层。患者和医生是五圈的起点与核心,医生自律和诊断书是形成医疗服务治理模式的基础。
第四章   信息经济学在医疗领域的应用
医疗服务关系存在着许多特殊性和不确定性,主要表现为:患者对有关医疗的信息缺乏,不具备专业方面常识;患者要想了解这些信息就只有向医生咨询,如果医生是出售商品的人,很可能隐瞒真实信息;对不同的处方没有统一的衡量标准,更没有对错之分。在困扰全世界的控制医疗成本难题的“泥塘”深处,藏匿着两个关键的信息不对称的环节——诊疗信息不对称和财务信息不对称,使医生和患者地位悬殊。
解决信息不对称问题,须区分诊疗信息流和财务信息流,以便分解医疗服务过程的不同阶段和不同责任,深入研究导致信息不对称的原因和责任人,采取分而治之的策略。现代管理型医疗的理论研究和实践模式应从释放诊疗信息和财务信息入手,改变患者的“信息无产者”地位,建立新型医患关系。基于医疗服务提供过程的多环节和多次交易的复杂状况,诊疗行为标准化和医疗服务收费明码标价是对医疗服务进行管理的关键环节。
第五章   医疗政策市场均衡与医疗政策效率
医疗政策的垄断者把医疗政策市场分割成若干部分,并对行为主体(或者患者)收取不同的价格。追求利润最大化的垄断者选择的产出水平将低于有效条件所要求的水平,价格高于有效条件所要求的水平。因此,医疗政策市场依靠这些医疗政策是无法实现帕累托最佳状态的定价规则的。
医疗政策的效率是指由于政策过程的优化而增加的收益与该过程运行所损耗的成本之间的比较。医疗政策效率决定了医疗服务治理模式的效率。医疗政策反映政治体制,各国医疗服务治理存在着差别,医疗政策市场行为主体的构成及其相互作用方式有所不同。在政府政策优先的体制下,可能存在政策垄断现象,包括政策垄断行为主体和政策歧视(或者政策压制)行为主体,其医疗服务治理必然遇到阻力,甚至被扭曲。
第六章 医疗服务运营机制
医疗服务运营机制是指基于各利益相关者的有效组合、治理、运行、评估和改进等,实现医疗服务保障受益人利益的一系列制度安排,包括:(1)医患关系的治理结构和维护;(2)医院治理结构和运营机制;(3)结算方式对医疗行为的影响;(4)药物市场治理结构和运营机制;(5)医疗保险的治理结构和运营机制;(6)社会参与的治理结构和运营机制;(7)政府的治理结构和运行机制。
医疗服务市场正在被一种 “有管理的竞争”潮流所扭转,传统管理型医疗组织和活动开始向外延伸,进入社会化管理式医疗的形成过程。在这种转变过程中应坚持政府的主导作用,将“分权”和“绩效”的政府改革原则应用到建立医疗服务治理模式的过程中来,支持医生自律、支持医院自控、支持保险机构发挥第三方付费的制约作用、支持专业组织和社会公众发挥评价与监督作用,从改变医患之间信息不对称的局面入手,建立公民健康的社会治理。让医疗服务提供者和消费者都受益,从而实现保障公民健康的宏观目标。
第七章 中国医疗服务供给和需求分析
经济学的分析表明,“看病贵”与“看病难”的成因有二:第一,服务提供短缺,医疗与卫生都短缺;但医疗服务短缺对健康的损害是直接的,公共卫生服务短缺的损害是间接的。民众关注大多是前者,对于后者则关注不够。政府应该更关注公共卫生,因为政府是公共风险最终的承担者。第二,支付能力不足,包括直接支付与间接支付,一般认为社会保险与商业保险属于第三方间接支付,个人付费属于直接支付。
当前,中国医疗服务在供给方面存在医疗资源短缺和配置的严重不均衡,城乡差距、地区差距均很显著;在需求方面则体现为长期被严重压抑的卫生需求将被加速释放。然而,由于医疗服务未能实现国民待遇、个人负担重、社会资金和市场空间利用不足,医疗服务在可及性、安全性和买得起方面,还有很大的提升空间,应加快建立和完善医疗卫生服务和医疗保障体系。
第八章 中国医疗服务治理和运行机制
中国老龄化、城市化和工业化等一系列社会问题使卫生服务体系和医疗保障体系面临严峻挑战。为此,执政党提出了“人人享有基本医疗卫生服务”的政策目标,政府要主导这个社会系统工程,其内涵如下:(1)让社区医疗服务成为第一线;(2)医疗服务回归公益性;(3)建立公共法人治理结构;(4)让私营组织提供公益服务;(5)发展医疗服务产业集团;(6)让人人买得起医疗服务;(7)建立医疗服务治理结构和运行机制。
医疗服务不是一般的社会生产和商品交易,这里有太多的公共伦理和社会治理问题。不改革执政理念和行政体制,政府自身的治理结构和运行机制不健全,在决策民主、执行有效和监督有力方面没有新举措,很难产生治理医疗服务和运行机制的能力。医患信任、社会契约、培育第三方、公立医院法人治理等问题,都需要在服务型政府的理念和行为模式下解决。
第九章 中国地方政府医疗保障改革案例分析
本章主要分析了镇江和宿迁这两个中国地方政府医疗改革的典型案例。镇江市在推进医疗保障体系建设和制度改革过程中,坚持健康公平和健康安全的基本原则,设计了覆盖全市居民(包括流动人口)的医疗保障政策。具体表现如下:地方政府统筹领导,医疗保险改革统一规划、统一政策、统一行动和协同管理,建立了政府联动机制和管理体制;实现科学付费和促进管理,创造了“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费”的复合式结算办法;实施医疗服务治理措施,推动医疗服务机构管理和发展。
宿迁医疗卫生体制改革是政府在财政压力极大背景下,寻求与市场经济相适应的医疗卫生体制过程。其改革分为两部分,即医疗服务体制改革与公共卫生体制改革。改革目标是重构医疗卫生体制,建立以“四大分开”与“四大转变”为主要特征的新型医疗卫生体制。改革方案具有整体性、彻底性,并努力做到国有资产保值增值,创造了政府主导医疗卫生体制改革的典型案例。
第十章 国外医疗服务治理和运行机制
巨额的医疗费用使各国财政不堪重负,并在一定程度上阻碍了宏观经济发展。人口老龄化、高发病率以及医疗新技术的发展导致各国医疗费用不断上升,为此,各国都在积极改革医疗卫生体制。
美国医疗卫生管理体制被视为是市场导向型模式,其管理型医疗组织在提高医疗服务水平,控制医疗服务费用。英国医疗服务体系开始引进市场机制,实行合同制管理;发展全科医生制度,扩大社区保健;加强对医院的监督。德国面对医疗成本上升和医疗服务需要加大的挑战,政府不断推出改革方案:控制药品价格;实施门诊总额预算和住院按病种付费;引入竞争机制,强化各基金会的责任;强化医疗费用的分担机制。新加坡引进市场机制,促进资源合理利用;强化医院服务成本核算;对医院收入实行总量和封顶控制。
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