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观点分享: 医疗服务治理与医疗服务协议定价机制

发布时间: 2015-06-08 08:37:29   作者:刘佳楠  
摘要:

    2015年6月5日,中国医疗保险研究会2015年年会在宜昌顺利召开。清华大学公共管理学院教授,博士生导师,社会政策研究所所长,就业与社会保障研究中心主任,医院管理研究院医疗服务治理研究中心主任杨燕绥教授在年会的报告,即医疗服务治理和医疗服务协议定价机制。

    一、医疗服务治理

    治理是利益相关人长期合作与共赢的过程。医疗服务治理是医患、医院、医药、医保等利益相关人之间长期合作(协议管理)与共赢(定价与补偿)的过程。医疗保险作为医疗服务协议的甲方和医疗保险基金的法定代理人(社会保险法授权)和支付方,是国家建立医疗服务治理机制的引擎。围绕医疗保障的目标,设计了一个由“医患首诊合同、医院服务合同、药物供应合同、医保结算合同、社会评价机制”五方构成的,从诊疗信息和财务信息两个维度出发,进行绩效评估的“两维五圈治理模型”(见《中国老龄社会与养老保障发展报告》)。

    二、医疗服务协议定价机制

    医疗服务协议即指以居民和患者为中心的,诊疗、药物、护理服务供给与补偿的,利益相关人之间的合意。协议管理以地位平等,信息共享,平等协商,达成一致,全面履行为原则。分为:医患首诊合同、医疗服务合同(含医药护技)两个类型。通过将政府定价-医生使用-医保付费的原模式改为:协议定价-合理服务包-医保结算的方式,改善定价与补偿的协议。做到合理即需要建立协议定价机制和评价机制,医疗保险结算走向DRGs, DRGs是专业人士之间达成的共识,是个与时俱进的协议。

    三、 医疗保险能力建设的意义

    医疗保障即指人人享有可及的、买得起的、合理的基本医疗服务。做到可及即指人人走出家门可以找到值得信任的医生,这是国家的医疗服务体系建设目标。从建立医疗保险制度到精细化管理医疗保险基金,可以通过医保医师制抑制道德风险,从智能审核走进医生工作站和电子病历,克服信息不对称,建立数据库和科学评价医药护技和医疗机构管理。通过首诊医师费(医生姓公姓私,属大属小,本地外地在智审后使用医保的钱)合理引导资源配置,使医保资金逐渐走出大医院进入社区和诊所。利用大数据优势参与定价,变被动为主动,做好医疗服务价格要约工作,但绝不垄断价格,要打造对话平台、培育第三方评价机构与长期合作伙伴,从参与到主导协议定价机制。要基于赡养比、可及性科学厘定分担比例分担患者费用,从消极到积极的使用医疗保险费。              

撰稿人:刘佳楠

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