您现在正在浏览: 首页 » 中心新闻 » 正文
 

陈金甫司长在清华大学“中国医改之路:医疗服务治理机制”研讨会上的总结发言

发布时间: 2016-01-05 10:05:40   作者:本站编辑  
摘要:

        智能审核系统能够作为当前医保的一项重点工作,是与医保当前所处的格局和今后发展趋势息息相关的。

        先讲什么是医保的总格局?医疗卫生总费用大概4万亿,其中医疗机构的业务收入占一半以上,主要反映为医药费用负担,大约2万多亿,这就是我们需要支付的价格(单个的价格收支来说、消费来说),医保基金三项加起来1万多亿。2万多亿的消费要用1万多亿来支付它,这就是一个总格局,这个格局意味着医保基金全部支付掉,只能承担费用的50%。所以从这个意义上讲,政府的负担能力、公共基金要承担的责任也是50%。要提高50%有几个渠道:第一个渠道,增加收入,大家多交点钱;第二个渠道,支付范围缩小(政策范围);第三个渠道,提高医生绩效。还有一些就是减少发病,如投入健康管理,减少大病费用支出,但是目前还没有任何世界机构、国际组织或地区案例可以明确证实,增加健康投入会减少大病支出,这是医疗消费的特点。总格局要是看不透,就认识不到医保的使命与医药卫生的关系。

        总格局可以叫“总的险情”,第一层含义指医疗保险特殊性所在,也是医疗保险的基本特征;第二层指危险的“险”。按此大格局,就要破除一些魔咒,破一些忽悠人的误导。譬如笼统地讲缩小基金支付与实际消费差距,那么钱从哪儿来?这是医保基金总供给与消费总需求的格局问题。在这样一个格局下,医保进一步缩小跟实际消费的差距,实际上第一是对政府责任的混淆,第二是对现行格局的无知或者是漠视,第三是对改善医保乃至医疗质量的惰性。问题不单纯是提高支付比例,而是要从医疗服务供给侧角度改善医保资金利用质量,这就涉及医改问题。

        在这个格局下我们要看趋势,在当前新常态下,收入可以增加的弹性很小, “收”不仅不能再增加,未来还可能要降低;第二,“支”这块,客观说目前控制的不好,即使目前使用包括DRGs、智能审核等信息化工具,未来都不能有把握预判中国能够在较短时间内把支出控制在合理范围内。与之相应的其他社会因素,如人口老龄化、多元利益诉求及医改不到位等,会使医保控费目标困难重重。目前看来医改的初始目标基本没有达到,甚至有些指标还发生了恶化,包括住院、次均费用、资源配置状况等是恶化了,这就是所谓的虹吸现象。在这种情况下,预判中国医疗消费将会保持至少十年的高速增长期,甚至增速超过GDP,超出医疗保险基金收入增长。

        这种趋势是有内在客观性,更大的是机制性问题。下面讲讲什么叫“机制养成”,也就是第三方付费模式。我们出去消费,只要有人买单,所有消费者都会不考虑花费,可劲儿去造。这么当前(第三方付费)机制下,医疗保险应该从收入增长为重心转为支出控制为重心,因此医保智能审核等信息化工具的使用提上日程。另外医保支付等一系列付费方式改革,是目前把智能审核放在一个非常重要、社会高度关注、改革需求的一个地位的根本原因。以上这是我讲的第一个认识,关于这个认识要有清晰地预判。

        总的来讲,我有两大预判,一个是控费问题会成为当前最重要的工作中心,由此会推出一系列的方式对控费进行改革和完善。我们现在来判断说总额控制(控费)好不好、智能审核(控费)好不好还为时过早。因为任何一个最好的解决方法其实都在路上,不能说还没有达到最好的办法,就否定探索的脚步,永远不能用圣贤先知的观念来预判我们目前对改革的看法;第二个预判是医保费用增长的趋势,很难在短的时期内改变。由此为判断三到五年、乃至十年的时间范围内,中国的医疗保险支出将进入一个风险期,加上区域间不平衡、赤字等问题会进一步扩大。在经济快速增长期间推出制度,制度恰恰是奠定了刺激消费机制,而刺激消费机制发挥全面作用的时期,恰恰是经济高峰过去的时候。以上这是我讲的第一个方面。

        第二个方面,如何看待智能审核系统?智能审核系统是在医疗保险运行过程中内部和外部问题一并出现的时候,积极探索的一套管理方式。智审具有时代意义,不管目前应用功能是先进还是落后,但智审在当前时间点上是必然的,有其革命性意义的一面,但也有其功能缺陷。智审的革命性意义在于“智能”,通过信息系统进入医生工作室,进一步延伸到健康档案。简而言之,就是把医疗保险的经济管理思路引入医疗服务的过程管理。最革命性的意义在于医疗保险通过智能审核系统对医疗服务引入一套规程。当医生给病人看病的时候,是有一套规范的诊断标准的,是通过一系列的标准来测定就医人健康还是不健康。同时,还有一套临床路径的规范,来判断行医行为是否规范。医保实际上是使用智审工具给医院和医生“看病”。那么给医院和医生看病,“诊断标准”是什么,“尺子”是什么?引入智能审核系统、建立专家库、规则库,实际上就是医保的“尺子”。但这个“尺子”要有一个不断完善的过程,但是智审这种科学化工具,相对避免了人为的因素(“有钱就是爷”等土豪概念),避免了行政任意性,这是其革命性的方面。

        同时智审有局限性,就是目前仍然局限于费用审核,虽然一些地区也引入了医疗评价和行为评价,但目前主要还停留在费用审核层面。从费用角度上来讲目前智审的局限性:中国的医疗问题,本质是一个资源配置的问题,资源配置高度失衡,如果在一个“点”(费用)上管理,再严密、再精细,都不能解决使“点”的合理性问题,不能解决病人是不是、该不该到哪去看病的问题。目前来看资源配置失衡的问题是恶化的!大医院更集中了,大医院的发展更快了。前五年是大医院走快速发展道路,是高速发展时期,这几年来大医院的住院和门诊快速增加。智能审核只跟着医生、跟着病人屁股后面去审,是解决不了资源配置问题的。

        这就引出另一个医改的问题:中国的医疗资源合理配置关系与医保医疗体系管理。目前医改把分级诊疗、把基层医疗机构发展放在一个非常重要的位置。但该问题目前医保智能审核没有解决。如果医改不能调节到资源、不能够进行一种卫生资源的配置,医保基金不能对医疗服务利益发挥调节作用,在次前提下医院和医生谈任何的付费方式,是没有意义的。所以,这是我们改革目前遇到的最大的问题。当然这个问题涉及到医疗机构卫生管理部门跟有关部门之间顶层设计、资源配置、制度协调等更深层问题。所以,智审这个工具有其时代的意义、有其革命性意义,但也有其局限性。

        第三个方面:回到我们今天清华公共管理学院医疗服务治理机制会议的主题“医疗保险治理”。

        医疗保险治理杨燕绥教授讲的很清楚,就是利益人长期合作的共赢关系。社会治理的真正含义是什么,真正价值含义是认同了利益主体的独立性。我们常说医疗保险说没有利益主体,我们强调的是代表患者利益,但是恰恰我们发现没有引入患者决策、没有引入患者管理,没有引入供款人的决策和管理。我们自认为贴了一个标签举着个旗子说“我是患者”,然后发现跟患者和医生共同在“搏斗”。一个利益主体如何引入到决策、管理、评价过程中间?这个过程可以归纳为:首先,认同利益的主体;第二,所有的价格治理中间引入利益主体的话语权和机制;第三,进行双方协调,把“拍脑门”式的决策变成双方决策、双方协商,最后形成契约。在这种契约下形成一致人行动:药品要涨多少、医保该支付多少,原来是我定的,现在是大家来谈,既然是大家谈,就必须共同执行,这就是治理。现在的医保“第三方付费”实际上是双刃剑,我们说医保管理单位作为利益主体代表进行专业管理工作,但实际操作却发现所有的利益共同体都在我们的对立面。

        如何在利益共同体中把各利益人协同进来?今天这个课题研讨里我感觉到在目前智能审核系统里,依然没有完整地引入治理概念。我们所有地方智能审核标准的制定,包括成都、杭州、长沙、重庆等等,都是在卫生部门标准基础上,跟专家一起来定的,这实际上已经带有利益人参与的这样一种形式。这个规则不是我(医保)拍脑子定的,不是(医保)觉得这个病应该怎么看,而是通过卫生部门的诊疗规范和当地各方专家一起制定规则的。那么下一步审核指标,是不是要引入参保人(供款人),包括药商、医院?引入第三方,而不单是两方的概念,所以今天我觉得这个课题里有进一步值得深入研究的内容。为什么说智能审核系统既有时代的命题,又有治理的命题呢?因为各部门扯来扯去扯不清,上面在打架、下面也是在打架。那么引入智审工具实际上在一定程度上整合了大家的目标,比如说医院要发展、医保要平衡、患者要保障等等,在这个过程中,规避了各种部门之间的利益冲突。进一步未来大胆设想,这个工具本身也不是我(医保)在用,而是由一个独立的机构,比如杨教授的团队和第三方审核公司来做,这才是真正引入了第三方评价体系,引入了社会治理的理念。好的工具、好的机制,不一定管用——如果作为利益单一主体使用,一定会带有利益偏向。引入第三方,比如韩国、日本,目前基本所有医疗智能审核都不是经办机构在做、都不是基金管理机构在做,而是由依法设立、医保准许的授予第三方参与。所以这些我觉得这些治理模式还需要进一步探索,这里面需要破除一些迷信的东西,或是固有思维。我想最终还是利用治理的理念:充分的协商、一致性地形成双方的契约,要比部门之间的协调,人与人之间智慧的博弈,更有社会效益。

(根据陈司长2015年12月27日在清华会议谈话录音整理,文字表述有不当、不准确之处,以发言人个人表述为准)

整理人刘跃华、刘思睿

 

Tags: 本文暂无Tags!
 

设为首页 - 加入收藏 - 联系我们
Copyright © 2014-2016 清华大学公共管理学院就业与社会保障研究中心, All Rights Reserved
Research Center of Employment & Social Security ,School of Public Policy &Management , Tsinghua University