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杨燕绥:医疗供给侧改革中社保和商保的关系

发布时间: 2016-06-06 09:03:58   作者:杨燕绥  
摘要:

在当前我国医改进入深水区、医疗领域供需矛盾日益突出的关键时期,将供给侧改革融入医疗卫生服务领域,为深入推进医改工作提供了新思路。18日,由新华社《经济参考报》、万博新经济研究院和清华大学全球产业4.5研究院共同举办的“供给侧结构性改革把脉大国医疗”圆桌会议上,与会人士从不同角度分享对供给侧改革与医改的看法,下面是清华大学医院管理研究院教授、美国霍布金斯公共卫生学院特聘教授杨燕绥的观点。

医疗保险包括社会医疗保险和商业医疗保险,今天同大家交流的主题是“医疗服务供给侧改革中社保和商保的关系”。无论社保还是商保都是买方市场的支付者,买方市场对医疗服务供给侧改革将会产生何种影响?下面从医疗保障目标与供给侧改革、商业保险发展与供给侧改革两个角度阐述一些基本观点。

 

医疗保障定义

世卫组织定义为“人人享有合理的基本医疗服务”。

第一层含义是“人人”,是指医疗保障全覆盖,防止因病返贫、分担国民基本医疗费用,让更多人拥有购买商业健康保险和健康服务的能力。目前我国人均GDP已超过8千美元,而人均GDP一旦超过5千美元,人们解决了衣食住行后就开始购买健康,人口老龄化更加刺激人们购买健康的需求。不能仅谈医疗保障,还要想到发展大健康产业的宏观经济转型问题。

第二层含义是“基本”,这取决于医保基金支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围的“三个目录”。三个目录应当包含重大疾病,社会保险不覆盖重大疾病,由商业保险经办重大疾病,必然造成政府责任流失和商业利润流失的两败俱伤的结果。

第三层含义为“合理”,即可及性、安全性、持续性,这取决于国家的医疗卫生体制。实现可及性要发展家庭医生制,建立分级诊疗制度;实现安全性要规范和评价诊疗行为,从经验医疗步入循证医疗;持续性取决于如何定价和谁买单。在世界上,共计114个国家有医疗保障制度。其中,65%实行社会医疗保险,34%实行政府买单的免费医疗,政府受预算约束,只能支付住院费用且需要排队,一般不涉及门诊和用药。英国政府向家庭医生支付人头费。

 

医疗保障目标

最近五部委联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》,控费不等于降费。医疗保险不同于养老保险,养老保险是“以支定收”,医疗保险则相反,是“以收定支”,医疗支出不是刚性的,医疗保障水平应当与经济水平相适应。

怎样实现医疗保障合理控费的目标?

我从宏观、中观、微观三个层面分别讨论我们提出的医疗保障指数,该指数将来可作为医保合理控费的综合治理指标和评价标准。

宏观层面,要让医疗保障与经济发展水平相适应。我们运用30多年数据进行回归分析,最终得出人均医疗费用增长率与GDP增长率协调发展的比值。以2014年为例,该值是GDP增长率的1.16倍,即8.12%。如果医疗费用增长率超过8.12%就应采取措施降费,低于8.12%则可以提高。那么由谁负担医疗费用呢?政府负担30%,社保商保负担40%以上,个人负担20%以上。

中观层面,医保基金支付标准中引入诊断分型评估(DRGs)和预付(PPS)。医保基金支付影响医疗成本和医疗行为。医保基金支付标准计算公式如下:支付标准=支付费率(1+x)*DRGs权重

其中,支付费率来自诊断大数据的正态分布均值,1+x为医保支付的权重,可为儿科、精神科、老年病区、偏远地区等医疗服务加分,体现公共利益。例如,佛山市将剖腹产和顺产定为同等价格,剖腹产病案开始下降。

微观层面,医疗机构知道如何控费。一方面,医疗机构会根据PPS预付标准,控制每个诊断的成本,留有营利空间;另一方面,医疗机构还受到疾病疑难系数CMI值的约束,CMI值过低对医院等级评审有影响。两个维度约束了医院发展中的费用和质量问题,做到放而不乱、管而不死。

这套机制的实行得益于智能审核解决了医保信息不对称的问题。医保机构从抽查转变为全程实时监控,从事后监督转为事前指导,实现了医保和医疗机构的联动。在专家库的支持下,将诊疗标准、用药数据和医保政策输入信息系统,嵌入医生工作站,医生处方行为出现失误有黄灯提示,一旦亮红灯则影响医生的执业资格。在全国人社部推动下,已有50%以上的地方引入智能审核系统。这导致医疗保险从“管基金”到“建机制”,进入深入发展阶段,是中国医改中的喜讯。   

 

医保引擎两维五圈医疗服务治理机制

“两个维度”是指诊断合规和财务合理。“五圈”指医患首诊合同、医院服务合同、药物合同、医保支付合同、社会参与评价,即4+1模式,4个合同,1个评估。医保为引擎,基于大数据通过支付方式改革,抑制医患道德风险、引导医疗资源合理配置、构建协议定价平台,实现合理控费目标。

社保和商保有分工、不能错位

随着经济发展水平不断提高,人的平均寿命也在不断延长:农业革命完成后,人的平均寿命为40-50岁;工业革命完成后,人的平均寿命为60-70岁;信息化革命完成后,人的平均寿命达到70-80岁,大健康产业预计达到100岁。健康长寿意味着人类步入以健康产业革命为特征的银色经济时代,即按照健康长寿的需求和约束条件,组织生产、分配、流通和消费的活动及其供求关系的总称。

在银色经济和发展大健康产业的背景下,社会医疗保险基金应当购买基本医疗服务,包括重大疾病,减少国民基本医疗支出,克服因病贫困问题,可以大大提高国民对特需医疗服务、健康服务、医养服务的购买力,有效需求才能支持大健康产业供给测的发展。商业健康健康保险应当购买更高水平的医疗服务、健康服务和医养服务,是支持大健康服务供给的重要支柱。如果商业健康保险没有发展空间和创新的积极性,总是围着政府转、围着不赚钱的基本医疗服务和基本医疗保险转,将不利于商业健康保险和大健康产业的发展。总之,社保和商保二者有分工、有交叉,但不能错位和替代。

 

基本医疗服务PPP模式

第一个P是public,不是公立医院(很多公立医院不公益),是指基本医疗服务,包含由财政为荣誉国民(老干部)和低保人群买单、医保基金为参保人买单的基本医疗服务。这属于公共服务,是政府责任,可以通过PPP的形式向社会资本够买服务,以提高公共服务的数量和质量,不能商业化和私营化。我称之为“妈妈的饺子理论”,可以购买肉馅、菜泥、饺子皮等,必须回家拌馅和包饺子,不能用超市的冻饺子替代妈妈的味道。第二个P是private,即指参与基本医疗服务的股份和私营资本。第三个P是partnership,即政府和社会资本的合作伙伴关系。

社会资本进入基本医疗服务有如下三个渠道:

第一是高标准、严要求,达到医保协议机构水平,提供基本医疗服务。无论医生在公立私立、大机构小机构、城市农村、本地外地,动用医保一分钱,必须进入智能审核;医保基金对公立私立机构和医生的支付标准和价格是一致的。

第二是与公立医院合作,获取微利。公立医院应当是公助型社会企业,以提供基本医疗服务为主、自费和商业健康保险支付的特需服务为辅,不能即占有公共资源又挤占市场,要给商业保险和社会资本留有发展的空间;私营医院以提供高消费服务为主(占收入的80%)、提供基本医疗服务为辅(占收入的20%)。

第三是配合政府监管部门实施基本医疗服务的管理与监督。医疗保险基金智能审核的海虹现象(覆盖8亿居民),药品智能监管的阿里现象(暂时停止),都是政府引入社会资本参与基本医疗服务管理监管的有益探索。基本医疗服务的监管,包括医疗保险经办和药品监管等,都是政府职责,绝对不能商业化。一是患者信息安全,医疗信息,特别是带有个人隐私的信息,绝对不能被泄露和被商业化;商业保险公司在介入基本医疗智能审核时,一定要与个人隐私划保持距离,这条法律红线不能破;二是患者不会为监管付费,政府购买服务的能力十分有限,任何挪用医保基金的行为都是违法的,社会资本介入这个领域的应当是微利型的社会企业,任何带有暴利倾向的机构,都不是政府的合作伙伴。

社会企业是企业化经营的、维护社会利益和管理社会资产的、有微利无股东无税负的新型经济实体。这是一个代表银色经济特征的新生事物,是公立医院改革和发展医养产业的必由之路,值得探索。即使在上市公司旗下,商业保险集团旗下,都可以有财产独立且不入市的社会企业。

2016-06-02 

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