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最新文章:家庭医生:连接医疗保障和大健康的桥梁

发布时间: 2017-01-16 13:51:48   作者:杨燕绥  
摘要:
中国劳动保障报/2017 年/1 月/10 日/第 004 版 医疗保障  
 
家庭医生:连接医疗保障和大健康的桥梁  
   
    医疗保障和大健康是经济社会发展不同阶段的关键词,连接二者的是具有健康管理职能的家 庭医生。    
   
    医疗保障是工业革命后期的社会文明    
    1978 年,世界卫生组织在阿拉木图会议上提出“让人人享有合理的基本医疗服务”的医疗保 障目标。一要覆盖全体国民,消除身份差别,妇女、儿童和老人是主要服务对象。世界卫生组织 陆续出版年度报告,评价各国公共卫生、基本医疗服务和老年护理的情况。二要提供基本医疗服 务。国家依法制定基本医疗服务,包括诊疗目录、医疗服务设施设备目录、药品与医用耗材目录 等;服务供给水平应当与国家经济发展水平相适应,包括大病特病,更加关注慢病管理。三要建 立合理的供给体制。供给体制涉及资源配置和管理模式,世界卫生组织提出“可及、安全和可支 付”三大原则,并制定了考评指标体系,定期发布调研评价报告。    
    可及(Access)的基本医疗服务。国家依法围绕居民所在地构建一个由保健-首诊-慢病管理全科-专科-专家构成的半径服务圈。为此,发达国家通过《国家卫生法》划分国民健康管理服务 区,地方政府和任何机构都无权任意建立医院和增加病床。英国划分了 10 个健康管理服务战略 区和 151 的全科医疗服务社区。瑞典划分了 3 个健康管理服务战略区。    
    安全(Quality)的基本医疗服务。一是针对诊疗和慢病管理制定临床和非临床的路径指导, 以规范医疗服务行为,建立绩效评估指标和评价体系(如 DRGs,疾病诊断相关分组);特别是要 培育基层医疗机构和家庭签约医生的慢病管理、保健服务能力,在可获得的基础上提供可评估、 可放心的基本医疗服务。    
    可支付(Cost)的基本医疗服务。一是建立协议定价机制;二是建立补偿机制和改革付费方 式(如 PPS,预付费),建立具有激励相容效果的支付制度。    
   
    大健康战略是银色经济的必然结果    
    人口老龄化不等于社会老化。当农业革命解决了温饱问题,人的寿命达到 40—50 岁;工业 革命解决了发展问题,人的寿命达到 70-80 岁;一旦进入健康产业大发展的时代,人的寿命可以 超过 100 岁;健康长寿成为社会发展的主题。医疗卫生和老年护理费用支出逐渐增加,占各国 GDP 的比重也逐级上升。在进入老龄社会、深度老龄社会和超级老龄社会三个不同阶段,各国医 疗卫生支出分别占到 GDP 的 6%、8%和 10%,而且越到后期预防费用占比越高;老年护理支出 分别占到 GDP 的 0.5%、1.0%和 1.5%。老年护理有别于公共卫生和医疗项目,主要指经过医学鉴 定不能康复的老年长期护理(longterm,有别于医疗服务的床日限制),包括经过日常生活活动能 力(ADL)检测的日常护理(homecare)和经过罗氏指数评估的医疗护理(homenurse) 。2005 年, 发达国家开始进入超级老龄社会之际,世界卫生组织提出了健康的定义,不仅指没病,还包括一 个人生理上、心理上和社会上的完好状态,包括躯体健康、心理健康、心灵健康、社会健康、智 力健康、道德健康等。2007 年,世界卫生组织号召各国“投资健康和构建安全未来”,迎接大健 康时代。    
    综上所述,医疗保障和大健康是反映不同经济发展阶段的消费需求的两个范畴,不得混淆, 不能盲目的用基本医疗保障基金去购买健康服务,如保健卡、游泳卡等,由此占用医疗保险基金, 将使得很多人得不到基本医疗服务。但要,也要进一步探讨基本医疗保障与健康管理的对接问题。 
   
    发挥家庭医生作用 实现居民少生病、多健康的目标    
    家庭医生(good health gate keeper)是健康管理和慢病管理者。如今,无论英国免费医疗预算, 还是德国社会医疗保险基金支出,均开始关注家庭医生的补偿机制。在法国,每次看家庭医生的 诊疗费为 23 欧元,医疗保险基金支付 17 欧元,商业保险支付 5 欧元,个人支付 1 欧元。     2002 年,德国在进入超级老龄社会之前,在国家社会保障法典《医疗保险分册》中设定“由 医务工作者提供的、以最新临床循证依据为指导的、具有协同性的慢病管理服务”,首批引入了 乳腺癌、糖尿病 I 型和 II 型、冠状动脉粥样硬化、哮喘、慢病阻塞性肺炎 6 种慢性病,并制定了 量化评估指标。家庭医生为协调医师,专科医院负责并发症及其合并症治疗,综合医院负责急诊 服务。2012 年,德国 250 个地方医保机构向 14000 项慢病管理计划付费。德国卫生部按照年度预 算的 1%拨款,用于奖励慢病管理达标的医务人员。    
   以上经验值得我们借鉴,也给了我们一些启示:一是要以居民为核心构建健康管理服务圈, 从社区向市区延伸;二是要明确和支持家庭医生的健康管理职责,建立临床和非临床指南以及评 价体系;三是要以健康管理绩效为主建立补偿机制,包括卫计委的人头费和医疗保险基金的绩效 补偿,职工医疗保险个人账户可以用于支付家庭医生服务,但一定要避免家庭医生的过度服务。 通过这些措施,可最终实现居民少生病、少吃药、多健康的目标。 
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