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最新文章: 实现分级诊疗 医保分级付费必须要跟上

发布时间: 2017-02-20 13:47:47   作者:杨燕绥 关翎  
摘要:
中国劳动保障报/2017 年/2 月/11 日/第 006 版 医疗保障  
 
实现分级诊疗  医保分级付费必须要跟上
 
    实现人人享有的医疗保障目标,首要原则即实现基本医疗服务的可及性,分级诊疗和医保分 级付费应运而生。我国《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》不但将建立分级诊疗制度摆在 了突破性制度之首,而且明确了基本原则和目标,指明了中国深化医改的大方向。    
    分级诊疗的价值取向和资源配置原则    
    医疗服务是以患者为中心,还是以医院为中心,这是医改之本。目前,我国大型公立医疗机 构以门诊量和床位数论品质,揭示了“医院中心论”的问题,这是中国医改不能回避的问题。    
    在经济落后的传统社会里,患者要去找医生。如今是以居民为中心,构建健康管理和医疗服 务圈,在欧洲国家称其为健康管理战略服务区。这是一个基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下 联动的全周期医疗服务体系,是在政策引导和医患选择中自然形成的,而非行政安排。在全科服 务、专科服务和专家指导之间形成有效的分诊秩序,由此配置人财物、信息和技术资源。基层医 疗机构主要承担常见病、多发病、慢性病的基本诊疗、康复和护理服务;二、三级医院主要承担 急诊、住院、疑难危重病症的诊疗服务以及突发事件紧急医疗救援、医学重点学科建设、医学科 学研究和教学工作。    
    医疗服务的可及性不仅意味着就医方便,更重要的是可获得性,这需要管理体制和运行机制 的保障。一要使患者在合理的半径距离内得到诊疗。世界卫生组织推行的标准为首诊不超 15 分 钟,要求家庭医生进社区;大病治疗不超 50 公里,要求地区中心医院把住大病诊治关,非疑难 杂症不需要异地就医。二要让患者获得安全可靠的医疗服务,这是和谐医患关系的根基。社区健 康管理和慢病管理要有临床(药物)和非临床(干预指导)指南,住院治疗要依从临床路径,二 者均要具有可评估性。三要让患者经济可承受,医疗服务定价要合理,财政、医保基金和患者要 付得起,医药护技管的分配要公平。通过分级诊疗实现医疗服务的可及性,是考量一个国家发展 医疗卫生事业的价值取向和医疗卫生资源配置的检验标准,任何违背这一原则的做法都必须改 革。    
    为此,发达国家通过《国家卫生法》划分国民健康管理服务区,是政府必须作为的硬指标。 地方政府和任何机构都无权任意建立医院和增加病床。瑞典划分了 3 个健康管理战略服务区,英 国划分了 10 个健康管理战略服务区和 151 的全科医疗服务社区。我国深圳市罗湖区建立的医院 集团,将对 120 万居民实行健康管理,其发展方向基本符合这个原则。     医保分级付费的价值补偿和激励相容原则    
    1998 年至 2014 年,是中国医疗保障制度从免费型劳动保险向缴费型社会保险的转型期,主 要目标是“保大病”。这与当时发展大型医疗机构的重心工作是匹配的、联动的。我国卫生资源 配置错位自 20 世纪 90 年代开始,社会医疗保险难免受到“公立医院为中心”卫生体制的约束, 一开始即与分级诊疗背道而驰。由于医保经办机构对医疗行为处于信息不对称的位置,只能运用 行政权力对医疗费用实行总额控制,在一定程度上抑制了医疗费用的快速增长,也放任了大处方 和推诿重病患者、低费患者的行为。    
    2014 年,人社部发布《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》,顺应了“互联 网+”时代的发展规律,使我国医疗保险管理从被动走向主动,从管基金到建机制,尽管还不能 彻底扭转卫生体制存在的问题,但从监督和支付方式的运行机制上打开了突破口。以广西柳州市为例,2011 年该市医保局和信息技术服务公司共同开发和引入了医保智能审核系统,基于临床、 药物和医保政策三个知识库,实现事前指导医生行为的积极效果,使滥用药物的行为得到遏制。 目前,我国部分地区基于智能审核系统开始探索支付定价和支付方式改革,通过建立综合治理机 制,实现医保的精细化管理,有些地方还进一步尝试了点数法和疗效评估奖励法的支付方式,按 病种付费的医保支付方式正越来越受到各地的青睐。    
    一旦医保付费与疾病诊断相关组(DRGs)相关联,将会引导医疗机构关注医疗服务的高难 度(CMI 值)和制定事业发展规划,会促使大医院去干大医院的事,普通门诊和慢病管理自然会 释放到基层医疗机构。由此可见,实现分级诊疗,医保分级付费必须要跟上。    
    近年来,我国医保一直在尝试支付门诊费用,并提高基层医疗的报销比例,但因为是在敲边 鼓,撼不动重心转移,效果不佳。如果以患者为中心,则应当关注慢病管理,对接公共卫生,通 过部门联动促进疾病预防,减少大病发生率。经合组织(OECD)的数据显示,经合组织国家的 预防性医疗卫生支出始终占医疗卫生总支出的 60%。为此,德国改变了医保的支付方向,在《医 疗保险分册》中引入了乳腺癌、糖尿病 I 型和 II 型等 6 种慢性病。2012 年,德国 250 个地方医保 机构向 14000 项慢病管理计划付费。自 2004 年以来,我国深圳探索“确保住院、放开门诊、增 加康复机构、基本医保一档强制社区首诊”的付费机制,参保患者就医流向由以三级以上医院为 主,转变成以一级以下医疗机构为主。2004 年,深圳三级定点医院、二级定点医院和一级以下定 点医疗机构的医保就诊人次构成比分别为 41.88%、39.77%、18.36%;2014 年,深圳这一比例分 别变为了 20.09%、18.95%、60.96%。    
    伴随分级诊疗建立分级付费制度,需要建立健康档案、慢病管理、门诊治疗和住院治疗一体 化的个人健康信息和诊疗信息系统;针对家庭医生、门诊医师、住院医师和各级医疗机构,建立 慢病管理临床和非临床绩效评估、医院临床疗效评估机制;合理使用人头费、项目费、诊断组和 疗效奖励的支付手段。这不是一蹴而就的事情。可喜的是,国内一些发达地区已经先行一步,并 取得了宝贵的经验和教训。 
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