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病保支付方式改革要用好三个工具

发布时间: 2017-06-13 11:56:00   作者:杨燕绥 关翎  
摘要:

病保支付方式改革要用好三个工具

   杨燕绥  关翎

医保支付方式改革对医疗体制改革具有一定的推动作用。我国已经建立了以医疗保险基金为主、财政预算为辅的基本医疗服务补偿机制(公共卫生除外)。医疗保险以收定支,必须基于激励相容原理,建立具有引导行为与合理控费功能的补偿机制,用好紧箍咒、指挥棒、奖惩榜等工具。

 

念好控费的“紧箍咒”

医保支付方式应念好控制医疗费用不合理增长的“紧箍咒”,在宏观上控制医疗费用增长与经济发展水平相适应。各地可以基于当地经济增长水平,建立医疗费用增长指数,作为综合治理的硬指标。一方面,建立基金支出增长率控制机制,根据上年度住院人数增长情况、GDP  发展水平、物价指数,确定当年医保基金支出增长率。当年基金支出增长率高于上级部门下达的医疗费用增长率控制目标时,按其控制目标确定基金支出增长率。另一方面,建立年度预算基金形成机制,以参保人员上年度住院实际基金报销额为基数,按确定的增长率预算当年医保基金总额。医疗费用过度增长要向地方政府问责。

 

用好支付方式的“指挥棒”

在中观上,医保支付方式改革应引导医疗机构提供合理的基本医疗服务。分级诊疗需要分级付费机制的支持,社会统筹基金保大病、管慢病,个人账户支付家庭医生。财政预算和医保支付要与医务人员工作质量与强度、技术风险与难度挂钩。医保部门要通过 DRGs(疾病诊断相关分组)付费改革,倒逼医疗机构去规范编码、病历首页、临床路径和病案的管理,按照循证医学规

律建立现代医院管理制度,并基于 DRGs 建立总额预算下的点数法的预付制(即指预算确定支付标准,并非指垫付资金)。

 

建好医疗机构的“奖惩榜”

在微观上,医保支付方式应激励医疗机构合理控制成本。首先要与预算联动,医疗机构的预算建立在财政预算和医保预付的基础上,基于 DRGs 的预付费制度(DRGs-PPS)可以促进医疗机构的预算管理,这是三医联动的具体表现。其次是将财政预算和医保预付目标与服务质量和难度挂钩,激励医疗机构接受危重患者和开展临床创新,调整事业发展规划。再次是促使医疗机构合理控费,依赖地区内全样本的 DRGs 大数据制定的预付费制度是正态分布中间值,容易取得医生们的认同,可以促使医疗机构合理控费,在保证质量的基础上降低成本。

原载健康报,2017/5/5 第 005 

 
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