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最新文章:医疗保险基金预算管理与合理控费机制

发布时间: 2017-07-03 17:36:04   作者:杨燕绥  
摘要:

医疗保险基金预算管理与合理控费机制

    近年来,迫于老龄化和医疗费用不合理增长的压力,医保基金的运行风险日渐加大。2017年2月20日,财政部、人力资源社会保障部和国家卫计委三部委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》,对于医保基金的使用,明确将建立医疗结构“结余留用、合理超支分担的约束机制”,控制医疗费用的不合理增长,并稳步提高城乡居民医保个人缴费占总体筹资的比重。

    目前,我国基本医疗保险制度的覆盖范围达到 10 多亿人,改变了全球的贫困状态,也改变了中国人权保护的国际形象。中国卫生医疗费用支出占 GDP 的比重的 6%,政府支出占医疗总费用的 30%,医疗保险费为工资总额的 8% 以上。这些数据说明,卫生和医疗保险的投入水平基本达标。今后的挑战,是如何有效地分配和使用这些资源。前不久, 财政部、人社部和国家卫计委(以下简称“三部委”)联合发文要求,面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题,加强基本医疗保险基金收支预算管理,控制医疗费用不合理增长,确保基本医疗保险制度和基金可持续运行。

    以 2016 年的审计结果来评价中国医疗保险制度,制度一方面解决了大多数人的看病问题,控制了医保支出总额 ;另一方面缺乏三医联动的控费机制。在医保基金运行中尚存在如下问题 :一是由于医疗保险基金统筹层级较低,各级各地在政策上对接存在困难 ;有些地方医疗保险基金随意扩大支付范围,提高待遇标准应加强可持续性的论证 ;有重复参保和重复报销等管理不规范的问题。二是住院费用过高,有的医疗机构乱收费。在政府管控失灵和市场调节也失灵的公立医院体制下(垄断 80% 资源,缺乏社会企业型公益医院的治理,民营微利医院也难以发展),医疗机构的等级评定更多的依赖床位数,而忽略医疗服务难度和质量,大型公立医院的门诊虹吸效应、诱导住院的强势和趋利行为仍在不断加强 ;在保大病的指导思想下,医保基金的 70% 以上进入了大型医疗机构,保大病几乎等于保住院。

    2015 年,参合农民百人住院人次达到 15%,部分地区的退休人员百人住院人次竟然达到 50% ;这些现象均背离了医疗服务的可及性 ( 解决看病难问题 ) 和可支付性(解决看病贵问题)原则,亟待改革公立医院和实现分级诊疗。三是欺诈医保基金,且手段不断翻新。在大型医院周围,有医患勾结开具大处方的贩药团伙,有用假病历挂床的制造商,他们的生意越发达,对医保基金的冲击就越大。不同医疗机构之间、不同地区之间、医疗机构和医保经办机构之间缺乏信息共享平台,亟待打造信息共享的、有安全密钥的一体化医疗医保信息平台,积极引入智能审核与监控系统。

    紧箍咒 :保持医疗费用合理增长应当进入政府考核指标

    基本医疗保险统筹基金要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。为此,三部委文件要求,根据缴费基数 ( 或缴费标准 )、缴费率、参保人数等因素,全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入支出预算 , 结合地方中期财政规划,做好基本医疗保险基金中期收支测算工作。要建立绩效管理与考核制度,其中,一项硬指标即各地医疗费用增长率,应当与地方人均 GDP增长率匹配。人均 GDP 和社会平均工资均涉及到缴费基数。研究表明,在 2014 年医疗费用的增长率比人均GDP 增长率高 1.16% 是一个相对合理的值。例如,某地 2014 年的人均GDP 增长率为 7%,当地医疗费用增长率在 8.16% 是比较合理的 ;如果增长率是 9.16%,其全部诊断的平均费用均应降低 1% 左右 ;如果是 7.16%,全部诊断平均值还可以提高 1%。

    合理控制卫生医疗总费用增长率是稳定财政预算、企业税负和群众医疗负担的“紧箍咒”,应当纳入各级政府的政绩考核指标。为此,三部委文件提出了一系列措施,在确保基金收支平衡的前提下,合理提高基本医疗保险报销封顶线,全面实施城乡居民大病保险和重特大疾病医疗救助,切实落实各项制度保障责任,做好政策衔接,形成制度合力,稳步提高大病保障水平,缓解因病致贫、因病返贫等社会问题。结合推进分级诊疗制度建设,完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策,充分发挥基本医疗保险支付政策的引导约束作用,促进患者有序流动。适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例,合理拉开基层、县级和城市大医院间的报销水平差距,引导参保患者有序就诊,减少无序就医造成的不必要支出。同时,严格收支预算执行,实施全程实时监控,做好相关信息披露等,推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。

    指挥棒 :医疗服务定价与支付要与医生选择相匹配

    三部委文件提出,全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际,全面实施以总额预算为基础,门诊按人头付费,住院按病种、按疾病诊断相关分组 (DRGs)、按床日付费等多种方式相结合,适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式,逐步减少按项目付费,将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。因此,要完善医疗保险信息系统,建立医保医院医生的对话机制,对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估,及时发现违规行为,并依据《社会保险法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》等有关法律法规和定点协议对相关医疗机构及医务人员作出相应处罚,促进诊疗行为规范,防止发生不合理医疗费用支出。

    柳州市于 2011 年实行智能审核,如今该市智能审核不仅进入了医生工作站,而且进了定点药店。笔者在柳州市一家医院的现场观察了医生、医院和医保人员为完善医保智能审核知识库,就“高血压患者能否使用金水宝”的问题进行磋商。可见,三医联动是可以这样进行的。

    为此,国家各级卫生部门的职责在于规范医疗行为和生产合格的DRGs 数据,医保部门的职责在于读懂 DRGs 的数据,并在此基础上打造协议对话平台,共同制定医保支付的预付标准(PPS),支持医疗机构制定事业发展规划和预算管理。这是一个准市场的定价机制,是医疗服务定价的主流,政府相关部门发布的各类定价文件应该只发挥参考作用。

    奖惩榜 :医疗服务成本控制是现代医院管理的天职

    三部委文件指出,要促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用,提高医疗资源和基金使用效率,从源头上减轻参保人员医药费用负担。

    在体制上,医疗机构来自政府(公立医院服务特需人群,控费等于收支平衡,没有税负)、社会(公益医院服务大众基本医疗,控费等于略有盈余,没有股东)和个人 ( 私营医院服务小众的个性服务,控费等于留有微利,股东分配 )。目前的公立医院是个混沌概念,某些大型公立医院已经是店大欺客的利益集团,趋利的动机远远大于控费动机,这需要国家建立良好的医疗服务供给体制,真正改革公立医院体制,才能为合理控费奠定政治基础。在机制上,各统筹地区要按要求制定出台全面推进基本医疗保险支付方式改革实施方案,促使医疗机构合理定位,根据自己的服务数量和质量获得费用收入,继而建立控制成本的机制。如果医生获得医疗机构收入的 40%,建立年薪或绩效工资制度,那么,院长的责任在于通过控制过程浪费、采购价格和裁减非医务人员来控制成本。

    最后,三部委文件要求,一要建立质量控制机制。完善服务协议管理和定点医疗机构考核办法,包括专科医院的疗效评估、全科医疗服务的健康管理评估 ;在全面改革支付方式的同时,建立健全对定点医疗机构服务数量及质量的考核评价机制。适应不同支付方式的特点,完善考核办法,将考核结果与基金支付挂钩,避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量 , 从而建立起激励约束机制。二要建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制,这需要通过绩效评估来界定合理超支,激励医疗机构提高服务效率和质量。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区,医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的,结余部分由医疗机构留用 ;实际费用超过约定支付标准的,超出部分由医疗机构承担。对于合理超支部分,可在协商谈判基础上,由医疗机构和医疗保险基金分担。三要建立谈判协商机制。统筹地区人力资源社会保障、卫生计生、财政等相关部门,指导基本医疗保险经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制,鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。支付方式改革方案要确保医疗保险基金可承受、群众负担总体不增加、医疗机构有激励。坚持公平、公正、公开,要确保定点医疗机构参与支付方式改革方案制定及实施全过程。

    总之,医疗保险基金预算管理和合理控费需要建立综合治理机制,特是医疗服务供给体制改革,要突破公立医院误区,依法明确政府预算、社会合作和个人投资的定位和责权利,大力发展社会合作型公益医疗机构,依法改造民营企业为社会企业。在机制上,财政预算与医保基金支付要建立激励相容的机制,实现利益相关、合作共赢的目标。

文章刊登在中国人力资源社会保障  2017年第5期

 

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