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最新文章:从数量支付到质量支付是医保的巨大进步

发布时间: 2017-07-10 15:32:35   作者:杨燕绥  
摘要: 小编:清华大学杨燕绥教授从2017年开始,每月在中国劳动保障报医疗保障论坛栏目里发表一篇关于医改的文章...
小编:清华大学杨燕绥教授从2017年开始,每月在中国劳动保障报医疗保障论坛栏目里发表一篇关于医改的文章,下面是刊登在中国劳动保障报/2017年/7月/4日/第 004 版文章。和大家一起分享。
 
从数量支付到质量支付是医保的巨大进步  
 
    医疗是一种成本昂贵的消费品。为了让基本医疗成为国民都可以消费的必需品,人类出现了第三方付费的制度安排,这是人类伦理的巨大进步。
   
    医保支付方式变革的三部曲
   
    1883年,德国俾斯麦政府出台了《雇员医疗保险法》,开创了社会医疗保险的先河,在医患以外建立医疗保险基金,由第三方支付患者医疗费用的大部分(70%左右)。20世纪70 年代,世界卫生组织推动了医疗保障制度,让人人享有合理基本医疗服务。至今,第三方支付主体包括政府预算(英国式免费医疗)、社会互济(德国式社会医疗保险和美国雇员的商业保险)。130多年来,第三方支付方式经历了如下三个变革:第一阶段即数量付费法(FFS),第二阶段即质量付费法(DRGs),第三阶段即价值付费法(VBP)。每次变革均有质的变化,都是一次巨大的社会进步,促使社会治理机制逐渐成熟。
 
    数量付费法发生在1883-1980年间,以德国社会医疗保险为起点,加之20世纪20 年代末期出现在美国的蓝盾组织等。第三方支付方式以医疗的数量作为支付单位,如人头、人次、床日和项目等。为此,社会中必须有一个权威机构对医生劳务、医用药材定价。在德国和法国由医疗保险基金根据基金收入进行定价,在中国则由政府部门定价。数量付费的主要特征如下:
    一方面,因关注数量而忽略医生劳动在风险和责任方面的差异,激励医疗机构向规模扩张。医院以增加医生和床位来吸引各类患者,甚至减少护理人员和各类必要的服务。医院院长们像餐馆老板一样数着人头、人次挣钱,像旅店老板一样数着床位挣钱,或者像商场老板一样数着医院周边租出去的摊位挣钱。最终,医院越来越大,患者越来越多。
    另一方面,如同圈地运动带来了金融资本的暴利一样,大批医疗机构及其相关企业利用这个机会得到飞跃式发展,超大型医院由此而来,带动了医疗医药和医用耗材产业的迅猛发展(仅销售外国专利产品的除外)。这是带血的白色GDP,常常令医生不得不在伦理和金钱之间进行妥协,少数白狼式医生倒向了金钱。如果说这是事物发展的一个必经阶段,在进入互联网和大健康经济的今天,快速普及家庭医生和慢病管理的今天,还能容这种付费机制长期持续下去吗?有些医保人说,在公立医院门外进行总额控制也可以抑制过度医疗和确保医保基金收支平衡,不用学习那么复杂的东西,但这是财政部门可以做到的事情,长此下去医保机构将不具有存在的价值。
 
    质量付费法出现在1980-2010年间。第三方支付方式以医疗的质量即病种和病种分组作为支付单位,首先付诸实践的是美国。医疗定价机制也随之发生了质变,权威不再是医保基金和政府部门,而是医生的共同价值。DRGs 是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗(成本)程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素,将患者分为若干的"疾病诊断相关组",继而可以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。
 
    价值付费法萌芽于2010年以后。在美国奥巴马医改期间出现了价值付费法。价值由医疗机构质量、医生组质量、医院绩效和患者疗效评估4个维度构成。价值付费法的最大贡献是疗效评估,医疗定价的权威不再是政府,也不是医生,而是患者体验和疗效评估,那些提供过度医疗的医疗机构和医生将不被承认,更不能由他们去套取医保基金。但是,这取决于医疗行为的规范程度、医保人的学习能力和医疗大数据的运用效果。
 
    勇敢迈出第二步能使医保人走出困境
 
    在中国深化医改的过程中,有一个声音越来越强烈,即让国民医疗保险基金的法定代理人(医疗保险主管部门和经办机构)参与医疗服务和药物定价,对基金支付的有效性负责。如何参与才能避免步入寻租和腐败的陷阱,又可以代表参保患者的利益,路在何方?这一直困扰着医保人。
   
    按照诊断分组及其发生费用和时间制定医保支付值,有两点非常重要:第一,确诊和归类分组的过程是医生达成共识的过程,也是医疗服务定价要约的形成过程,医保人不是 DRGs 的制造者,但是医保人需要向医生学习DRGs,掌握其原理和成本形成的过程;第二,采集统筹地区 DRGs 的全样本数据,在大数据的分析过程中找到正态分布的中间值,与医院和医生达成共识。共识包括医生在同类诊断的近似情况下的手术方案和用药用材的选择,由此形成医疗和医保的协议定价过程。医保人的出路就在这里。
   
    近日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,对下一步全面推进医保支付方式改革作出部署。《意见》要求,2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。
 
    DRGs 是一种比较科学的医疗服务评价方法,可以应用到专科服务、基层慢病管理、老年长期护理等方面。运用DRGs 评价方法是有条件的,如统一的疾病编码、规范的病例首页和临床路径,以及智能审核与监控系统等,这对医院管理提出了挑战。目前,在我国很多地区暂时不具备做DRGs的条件,甚至一个县没有一个编码员。但是,孩子不爱学习就不上学了吗?家长一定是想尽各种办法鼓励孩子去上学。     
 
    伴随科技的发展、消费需求的增长和人口老龄化趋势,医疗成本将越来越高,但支付能力是有限的。为此要建立问责制度,合理配置医疗资源要问责卫计部门,合理控制医疗成本要问责医院院长,合理使用医保基金要问责医保部门。面对共同的压力和挑战,各部门只能联动起来,共同建立具有激励相容绩效的治理机制。
 
    深化中国医改面临两个挑战,一是医保部门需要克服顾虑、勤奋学习,利用互联网技术,学会使用医疗大数据为自己铺路;二是卫计部门要解决行政官僚做法和公立医院不公益的体制问题。否则,可能会抑制机制创新,某些店大欺人的公立医院将病种和DRGs支付方式扭曲为推诿患者和获取高收入的工具,中国医改再次失去建立社会治理机制的机会和窗口期。
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