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最新文章:从医共体、医联体建设看医保支付改革

发布时间: 2017-09-15 16:55:39   作者:杨燕绥 廖藏宜  
摘要:

从医共体、医联体建设看医保支付改革    

杨燕绥 廖藏宜

      世界卫生组织给出的医疗保障定义是让人人享有合理的基本医疗服务。在全民覆盖的方面,中国已经取得了实质性进步。但是,实现基本医疗服务的合理性,则需要公平的卫生资源配置体制、高效的财政与医保基金补偿机制作为保障,从而实现基本医疗服务的可及性、安全性和可支付性。医共体的意义在于解决可及性;医联体的意义在于解决安全性;医保支付的意义在于建立激励相容的补偿机制,激励各级医疗机构提高服务质量和合理控制成本。

     伴随人口老龄化和国民不断升级的医疗康复与护理需求,医疗服务体系需要按照“扁平到家”与“立体到位”的原则进行再造。只有夯实以居民健康管理为核心的基层医共体,才能有效建设解决疑难重症转诊就医的医联体,避免出现医疗资源配置倒三角的大医院虹吸效应。

     医共体,“共”在以居民健康管理为共同目标。其组织目标即改善本区域的居民健康,包括15 分钟实现首诊、健康教育、公共卫生、慢病管理、康复服务和老年护理、临终慰藉等,重在建设健康管理团队和服务网络,提高居民信任度和患者的依从性,因此提倡整合人财物、事业规划和责任考评制度,建设紧密型共同体。实现基本医疗服务的可及性,扁平到家的服务体系应当进入社区、延伸到家庭,并与基层政府的绩效考核挂钩。在一个区域内,最好组建 1—3 个健康管理共同体,利用居民自主签约机制展开竞争。

     以广东深圳“基层医疗集团”为例,深圳自 2015 年 8 月在罗湖启动试点以来,在“强基层、促健康”方面初显成效。2017 年 8 月 13 日,《深圳市人民政府办公厅印发关于推广罗湖医改经验推进基层医疗集团建设若干措施的通知》明确规定,基层医疗集团的功能定位是“强基层、促健康”,以推动医疗卫生服务由“以医院为重点”向“以基层为重点”转变、由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。在组织形式上,基层医疗集团由三级综合医院牵头,整合社康中心和其他医疗卫生机构,对集团内各医疗卫生机构的功能进行科学配置,分工合作,推行医院——社康中心一体化运作。

     在治理机制上,政府与基层医疗集团管办分开,基层医疗集团理事会(或管理委员会)代表区政府履行居民健康管理职能,理事长由同级区政府主要负责同志担任,理事会负责每年对基层医疗集团运营情况进行考核,社康中心诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等重要指标的考核结果向社会公布。     

      在激励机制上,通过医保、价格、财政等综合手段,激励和引导基层医疗集团主动下沉资源,开展家庭医生服务和健康管理的预防保健、分级诊疗和康复护理工作。

      目前,深圳市医保推广“总额管理、结余留用”的支付方式,即以上一年度家庭医生签约参保人员医保基金记账总额,乘以年度全市人均医保基金增长率,计算年度医保基金支出的基数;年度清算时,若签约参保人员本年度实际发生的医保基金记账总额小于计算出的基数,结余部分由基层医疗集团留用。这种支付方式有利于调动基层医疗集团扩大服务范围和控制服务成本。罗湖等地实施“总额管理、结余留用”的付费方式之后,基层医疗服务和健康管理工作确实有所加强,医生的收入也有所提高。

      但是,作为医保支付方式来说,有如下三个绩效管理问题必须面对:一是如何评价居民健康管理效果,只有居民健康得到改善,才能说明医生收入增长是合理的,不存在减少必要服务的问题;二是结余留用在家庭医生、社康中心、县医院之间的分配,尽管这是医共体内部经营和分配问题,但医保机构至少应当给予关注、评价和引导;三是家庭医生签约参保人员医保基金记账总额不可能一成不变,如何建立奖勤罚懒的总额调剂机制,打造良性竞争氛围,并与地方医保基金支出增长率和医疗总费用增长率相吻合,从而提高社康中心诊疗量占比、双向转诊比例,真正夯实基层医疗的服务能力,为实现国家分级诊疗政策奠定基础,是值得思考的问题。其实,按疾病诊断相关分组(DRGs)付费法是一个评价医疗行为的风险与成本,以及制定医保支付值的方法,可以用于评价专科、慢病管理和老年护理。因此,加强基层医疗服务过程中的健康管理、慢病管理、老年护理的信息管理和提高数据质量,在总额管理的基础上,建立疗效评估和奖惩制度,是支持基层医共体健康发展的支付方式,应当尽早开展起来。

        医联体,“联”在疑难重症的双向转诊、远程医疗和异地就医的医疗服务。其建立目标是解决本地市和本区域的重大疾病和疑难重症问题,重在建设医生组、专家组和提高临床创新能力。立体到位的医联体应当依据国家卫生发展规划,合理分布在市县和地区,按照服务向下派送的原则,建设以公益医院为主、微利专科为辅的综合医疗机构,并鼓励综合医疗机构的重点科室和专家组与基层医疗机构建立以患者和疾病诊断为核心的、相对稳定的协作机制,以点带面地促进发展,从而实现大病不出市、重症转诊就医、疑难症异地就医(含远程医疗)的卫生规划与布局。

      为此,财政预算方式和医保支付方式应当激励医疗机构开展疑难症的诊断和重症治疗,解决基本医疗服务的安全性问题。医保支付方式要解决如下几个问题:一是如何利用 DRGs支付方式改革激励综合医疗机构调动医生组的积极性,努力提高医疗服务的难度系数(CMI)和临床创新能力,同时合理控制医疗成本;二是如何支付医疗机构开展的日间手术和双向转诊服务;三是如何界定“有必要的”异地转诊就医病例,发挥疾病谱排序法(如前 30 个病种)与医疗费用比例法(医保基金当期支出的 10%)相结合的治理效果,激励基层政府和医疗机构发挥立体医疗服务体系的联体作用,着实培育基层医疗机构的治疗能力,尽力减少不必要的异地转诊就医;四是如何支付远程医疗,鼓励综合医疗机构和专家组面向基层、偏远和经济欠发达地区建立“互联网+”的诊疗和治疗通道。

      最后,在夯实医共体和促进医联体的基础上,如何与第三方专业机构以及学术机构合作,利用智能审核监控系统,管理医疗信息和利用医疗大数据,评价医疗机构和医生的医疗行为的合理性,也是下一步需要关注的问题。合理的医疗服务界定,包括诊断合理性、临床路径依从性,以及手术方案、医用药材和住院天日的合理性,从而建立基于集体协议机制形成的医用药材的使用目录和定价机制,真正用好医保的指挥棒,从管理基金(按比例报销)发挥基础作用,进入建立机制(支付方式引导)发挥引擎作用的新阶段,避免因外行和不作为而成为被改革的对象。

文章刊登在中国劳动保障报/2017 年/9 月/12 日/第 004 版 医疗保障

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