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杨燕绥:中国医养服务领域的PPP规制

发布时间: 2017-11-11 10:27:33   作者:杨燕绥  
摘要:

    根据杨燕绥教授在清华大学医养领域PPP论坛上的主题发言记录整理。

    感谢杨院长,感谢Trager教授精辟的演讲,大家好!

    我跟Trager教授有一个共同点,就是我们都服务于清华大学和美国霍布金斯大学。他刚才讲的东西,从我后面汇报内容会发现,是非常一致,几乎没有什么可争论的地方。从以下四个方面向大家汇报我们团队最近针对医养服务领域PPP的一些研究成果:

    第一,问题提出还是因为老龄化,尤其是医养结合。中国未富先老,面临挑战更加严峻。第二,社会服务领域采用PPP模式是一个常态,无论它在中国有多么大的障碍,这条路必须走下去。第三,基本医疗服务公益化的讨论很多,停留在是否盈利的角度太狭隘,实现基本医疗服务的公益性需要一个完整的运行机制。

    昨天国务院颁布关于公益医院可以跟社会资本合作的文件,我们认为中国深化医改的顶层设计基本完成,除了医生薪酬还需要进行市场调查,在公共服务市场上医生薪酬和教授和公务员的比较,且高于后两者;一般医生上百万是不正常的。从体制到机制,基本医疗服务政府主导,公私合作;养老服务领域市场开放,公办民营。深圳财经委开始按绩效补偿医疗机构,医保支付正在深入。但是,三分政策七分执行,后面执行怎么办?这里面会有很多问题。Trager教授跟大家讲了很多策略,这些策略非常有用。最后介绍我们和肖光睿的团队在养老护理PPP方面做的研究报告和发展指数。有一些机构按照这个规制做下来,有的当年产生收益,有的看到未来收益。

   1.关于未富先老和中国医养服务供需缺口

   中国老龄化速度非常快,不能忽略,也不能悲观。老龄化并不是社会老化,农业经济解决吃饱饭,工业化解决发展,也带来了污染和不公平,怎么办?我们需要尽快完成前两步,走进健康经济。银色经济的主题就是健康长寿,黑发50年和白发50年。我们的主要任务是基于健康长寿的消费需求和约束条件,组织生产、分配、流通、消费的活动,形成和谐的供求关系和代际关系。不管是理论上的探讨还是顶层设计和执行,研究主要问题包括:健康长寿的消费需求到底是什么?约束条件又是什么?怎么把负面因素变为积极因素?这是我们面临的政治问题、社会问题和经济问题。十九大的报告描述很准确,社会矛盾已经转化为人民的美好生活愿望和不平衡不充分发展之间的矛盾。医养服务供需缺口是矛盾之一。我们中心定期发布指数和发展报告,用世界银行和OECD数据库,OECD这30年数据库的分类是清晰的,卫生医疗和老年护理是两个不同的栏目,不能混淆。OECD主要国家按2005年不变价和1970年的数据进行测算发现一些结论:在进入老龄社会时期人均GDP一万美金,中国只有八百美金,即未富先老,我们必须面对这个问题给我们带来的约束和挑战,把消极变积极;在深度老龄社会人均GDP已经两万美金,进入超级老龄社会的几个国家的人均GDP已经超过四万美金。同期,医疗卫生产值占GDP的6%、8%、10%,此后下降,大量费用将走向健康管理。老年护理占GDP的0.5%、1.0%、1.5%。发达国家卫生费用发生在医院已经下降,中国90%还在医院里面,未来必将释放大量消费需求到健康管理领域。不仅是未富先老而且是深度老龄化。中国从年轻社会进入到老龄社会用了不到40年的时间,中国在老龄化问题上跨了三步,大家都觉得非常辛苦,这是必然的。中国呈现出了有效需求不足,同时供给侧也不足的现象,加大了约束性。

    2.为什么讲医养服务PPP是银色经济常态

    Trager教授讲的非常好,我赞成。社会服务领域PPP与基础设施PPP不一样,基础设施PPP更注重融资建设,后面有一个有序的收费和消费者买单就可以了。但是,社会服务领域PPP重在培养轻资产的经营机构和长期的服务供给社会服务是什么?英国给出了非常简单的定义就是,当前60%以上居民都需要服务,这里主要包括基础教育、基本医疗、老年失能护理等,伴随人口老龄化这类需求在不断加大,但中底层人群购买力严重不足,这与基础设施PPP不同。如果是基础设施投资者,他蹲在马路旁边看看车流量,如果流量充足他就敢投资,如果像早年的越南人挑着扁担过马路,他肯定不投资,之前听世行专家就是这样讲的。社会服务领域恰恰是挑着扁担的人最多,有效服务需求需要培养。社会服务也含基础设施,即重资产;搞社会服务PPP需要一个载体,即社会企业。这个模型基于传统社会企业理论制作。主要特征如下:第一,要坚持社会服务的公益目标,后面我会讲公益目标的运行机制,这不是简单的盈利还是非盈利的问题。第二,投入公共资源的目的是为了降低成本,引入民营资本是为了提高效率,如果政府投入还要议价,这些优势对中低收入人群即流失了;如果利润高于效率,民营资本就没有意义了。在社会服务PPP领域,低知识成本的服务可以非盈利,收支两条线;高知识成本的服务必须有盈余,不分配股东,但需要改善设备和补偿人力资本。上周去美国费城,我和当地大主教合了影,教区帮助政府做了很多服务。左边坐着是相对高端服务的CEO,他有7%的营利;右边是做低端服务的CEO,负责给穷孩子每天送一顿午餐,一天一顿营养餐,保障孩子健康成长,把人头找对了,报上来,政府按照标准给一份午餐,收支两条线的操作,这是中国的“民非”。但是,康复护理,尤其是基本医疗服务,这里是高知识型的服务,医生天天在学习,设备在不断更新,没有盈余怎么发展?政府高投入、低效率,再加伴随腐败,这叫政府失灵;商业机构高效率,但应当追逐利润导致高成本,这叫市场失灵;在银色经济时代必须走第三条道路,即公共资源与社会资本的合作,且要做到物有值,即社会合作。

    为了追求物有值我们需要社会合作立法、需要社会契约精神、社会企业法,需要财务精算、风险分担、责任共担,以及对话平台、筛选机制、评估考评、退出机制等。需要搭建一个信息共享操作平台。在欧美国家教会起到重要作用,中国缺乏社会基础。可能在政府招标后才篡一个机构来投标,或者是大型国企充当了“社会资本”。这个课必须补上。

    基本医疗服务的公益性并不是简单的民非还是盈利,需要这样一个完整的运行机制。中国没有《卫生法》,深圳出台了经济特区《医疗条例》,刚刚执行不到一年。要求公立医院90%业务做基本医疗服务,由医疗保险基金买单。社会办的医机构必须有50%基本医疗服务由医保买单,剩下50%可以做特需服务。医保支付政策、医生职称评定、房租水电价格对公立民营医院是一样的,都有财政补贴,但具体细节还有待逐步完善。只有土地划拨不一致。无论公立办医还是社会办医,必须在基本医疗服务可及性、安全性和可支付性这个铁三角的架构下生存(铁三角架构),有利于解决正三角需求和倒三角供给的矛盾。在近期医院院长论坛上听到这样的声音,搞医联体不是为了跑马圈地,别人都是跑马圈地我也得跑马圈地。从社区建起的医共体以一方居民健康管理为共同利益和共同责任,需要紧密型机构,医保按人头打包支付再加上效果评估的奖励。从大医院做起的医联体的责任在于解决疑难重症,联在疑难重病,可以病种或疾病组付费,在时间费用指数中考虑转诊的成本和价值,不需要紧密型机构,避免大医院制造虹吸效应。近来,有些地方医联体、医共体乱说,大医院乘机扩张,我们要看数据和走势,1-2年后只要对基层医疗成长有副作用,立即对他们说NO!医疗资源是有限的,政府主导就是做卫生规划和规制;完全由市场配给,很多人因病贫困乃至死亡,殃及两代人再区纠正这个不均衡的市场,这是不可能的。但是,如果政府介入加大了这个不均衡,要对政府和公立医院问责,不能任其失灵。

    接下来是怎么样评估。我们越来越重视CMI值,服务的病种病组难度系度、还有低风险的死亡率,可以评价医生组和医疗机构的服务质量。

    最后就是医保和财政的支付方式。中国卫生投入产值已达到GDP的6%,其增长速度要与经济水平相适应,总额与增长需要双控。所以,医保支付方式不要对一个医院搞总额控制,要在一个区域里面搞总额预算,以点值配给疾病组的方式,按月预付的方法,支持医院预算管理、有序竞争,建立合理控制成本和提高质量的内生机制。这样的机制下,无论公立医院、还是民营医院适者生存。对于公立医院来说,如果说土地房产重大设施都是政府提供的,然后服务的60%是医保报销、10%是政府支付的、5%是商保支付的,还有25%是个人支付的。那么亏损怎来的呢?是超量服务吗?还是由于管理水平低而存在严重的浪费?还是药价耗材价格太高,高在生产成本还是流通过程?我们是需要认真找原因、说原因,办法总比问题多,不能抱着捂着。

    我昨天不敢写合作,今天早晨一看国务院的文件,公私可以合营,我立马在PPT中加上了公私合作。目前,中国深化医改的体制机制的顶层设计基本形成。在基本医疗领域,政府主导,公益为主,公私合作;在养老服务领域,市场开放、公办民营。三分政策、七分执行,接下来的问题是运营机制和治理结构。新加坡PPP就很明显,政府购买重资产,民营轻资产,构建两大服务系统。政府管重资产,盖房给地,还给维护费用。轻资产经营主要是管理和人工成本,执行商业会计制度,不是收支两条线的事业单位。只有定价时要跟政府讨论,其他都不用汇报。目前,基层服务20%公立,80%诊所是私人的;医院两大系统的成本=80%公立供给+20%私营供给=供给的公益性。

    3.老年失能长期护理PPP规制

    医养结合沉淀了三年大家意识到,最主要的需求是老年失能后的长期照护,即日间照料和医务护理。我们前期跟肖博士合作的一个项目,给出一个供给和支付的矩阵。横轴讲四大成本,土地环境的地租、房产设施的房租、照料护理的服务费(ABC三类)。纵轴把老年人购买的有效需求分成“三无、低收入、中收入、高收入、高净值”五大类。政府责任是43210,个人是01234,这是一个斜率;轻资产经营即服务供给包括社会企业S和商业企业C。按照这样一个矩阵,在一个城市落地时与政府对话、定价和签约。大连麦芽糖养老服务看到了收益。

    最后看一下美国pace推行了康复派送服务。这个联盟是一个社会企业,非盈利项目占93%,盈利项目占7%。有239个中心覆盖了31个州,覆盖42000多位老人,其中男性30%,女性70%;派送社区服务是95%,进入家庭服务的是5%,同时,还为13666位老人残疾人配餐。由于有这个服务,美国老遗残人群的二次住院率降到20%以下。这是一个为低收入老人的服务体系,90%来自联邦老遗残医疗保险基金支付,10%由州医疗救助支付,7%私人支付。但是,今天这个基金已经没有一分钱进入信托基金,完全沦为现收现付,这个亏损是美国今天的问题。

    综上所述,医养服务的PPP要瞄准中低收入人群的基本医疗和康复护理服务,其供给水平应当是一个与经济水平相适应的指数。中国社会主义国家,土地实行公有制。在医养服务供给中,重资产公共投资为主,轻资产民营为主。长期护理保险应当是一个合格计划,有条件的医疗保险统筹地区(医疗保险费超过8%),从医保基金划拨1%,支付护理费用的20%,商业保险支付60%,个人支付20%,对于贫困家庭的刚性服务,政府补贴在后(建立长效的精准扶贫机制),替代前置的人头费、砖头费和床板费。

    再说一遍,医养领域的PPP是银色经济的常态。但是,我们需要社会法治和契约精神,如《公共服务法》和《社会企业法》,以及准确的财务和支付方式。比较基础设施PPP以融资建设为主,医养PPP应该以培育轻资产机构和长期服务供给为主。

    谢谢大家!

    2017年11月9日于清华大学医养领域PPP研讨会的主体发言

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