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金华医保支付改革一年 医疗服务走向质量付费

发布时间: 2017-12-21 12:08:13   作者:杨瑞静  
摘要:

来源:健康界

金华市支付方式改革经过一年的实践,最重要的意义,是医疗服务从数量付费走向了质量付费。 

 

作为国务院钦点的2017年70项医改重点工作之一,DRG收付费改革第一次上升到国家战略层面。而在此之前,已经有多地开始对此进行试点。

2016年7月,浙江省金华市根据市区42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据,将发生的所有疾病“打包”成595个付费病组,病组价格由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成,这套动态价格形成机制被称为“病组点数法”。

“在区域里搞预算,‘放水养鱼’让医院竞争。这样的改革对公立医院是一个极大挑战,因为他们要开始竞争。”清华大学医院管理研究院教授杨燕绥于近期在解读时说道,做DRGs,金华肯定不是第一个,但却是走得最远的。

积极探索 率先实施改革

为什么金华市能够在全国率先开始探索“病组点数法”支付改革?杨燕绥认为,打造金华版PPS-DRG最核心条件有三个。

一个领导 主导两个方面

由一位副市长主管卫生和医保工作,让支付方式改革不再出现部门之间互相推诿的问题。杨燕绥认为,如果遇到一个问题就成立一个部门,会使政府变成碎片化。

智能审核 让医保医疗信息对称

医保对医疗过程处于信息不对称状态。如果支付改革做不到信息对称,就找不到同病同价格的样板数据,找不到中间值。金华市与第三方服务商及专家团队合作建成统一的智能监控平台,医保监督从事后转向事前指导、事中监督、事后总结,为实施改革奠定了坚实基础。

敢于学习和敢于作为

金华市人社局在实干中探索与进步,并通力合作解决问题。用杨燕绥的话说,事实证明,医保支付方式改革确实可以撬动医疗机构控制成本和提高质量的积极性,营造合理竞争的氛围。

打出组合拳 引导医院良性竞争

为什么患者越来越多,医院越做越大?“因为医疗服务一直按数量付费,这显然忽略了医生劳动的风险和价值,使医院粗放式发展。只要多开门诊、多设床位,就可以多挣钱。”杨燕绥提到,金华市支付方式改革,最重要的意义就是医疗服务从数量付费走向了质量付费。

支付方式改革不是简单地把医保基金按点数分到疾病组,或者分到床日上,金华方案是建立综合治理机制的一套组合拳。

医保收支平衡 支出合理增长

图1 金华市医保基金支出增长率(2014-2017.6)

2016-2017年实际医保基金支出增长率预期目标是7.5%,实际增长是7.11%。金华市建立了医保基金总额预算和合理增长的指数,市医保基金进入收支平衡、略有结余的良性状态。

运用清华大学医疗保障发展指数与全国平均值进行比较,2015年全国平均的指数是0.6366,金华版的指数是0.8807。只有苏州可以和金华并列,在全国指数表现最好。

从图中数据可以看到,通过DRG-PPS、病组点数支付制度,金华建立了医保基金收支平衡的长效机制。 

科学分组病种全覆盖

杨燕绥提到,金华支付改革极具魄力的一点,是做到了住院病种全覆盖

 

试点医疗机构DRG 入组率和服务范围

金华市改革一年多来,医保和医院经过多轮合作完成疾病分组工作,打造一致行动氛围,抑制道德风险。

战略上病组全覆盖,战术上特病特医。对尚不能入组的服务项目进行特病特议,逐渐增加病组。第一年疾病分组595 个,第二年增加30 个,目前共计625 个。

数量转质量 医疗服务提升

试点医疗机构DRG入组率和服务范围

CMI值是指医疗服务难度系数的指标。支付方式改革的第5个月发生了一个转折:医疗服务质量增速大于医疗费用。杨燕绥认为,这是最理想的状态。

金华市的这次支付方式改革将公立医院、民营医院、专科医院和社康医院全部纳入其中。“与其他地区存在差异的是,金华市社康医院的CMI值能达到0.82。如果对北京社康医院进行CMI值检验,估计看不到这样的好结果。”杨燕绥说。

控制成本更多 结余收入更多

什么样的机构在金华支付改革中受益最多?

实事求是讲,各医院间水平差异较大,有些医院的成本系数和地区中间值差距非常大。这是全国支付改革中都会遇到的一个问题。

“在“病组点数法”住院支付方式制度设计时,设计人员引入了成本系数,这是对历史医疗服务成本差异的承认。”杨燕绥介绍道,从数据中可以看到,成本系数指标最好的,也是收入最高的。“显然这个钱给到了那些严格控制成本、提高质量的医疗机构。”杨燕绥说,这样做的结果是,引导医疗机构间的良性竞争。

改革仍需探索 机制不能替代体制改革

经过一年的实践,金华市医保基金和医疗机构运行交出了一份满意的答卷。杨燕绥提到,金华支付改革方案设计、运行效果均符合国务院指导意见的改革方向。但打开支付方式改革的局面之后,金华在深入改革中也发现了新问题。

首先是体制问题。杨燕绥说机制性改革可以推进体制性改革,但是无法替代。“比如管理体制的问题,资源配置的问题,医生薪酬的问题等等,还有待于深化改革。”

杨燕绥认为在机制上同样存在问题。金华的支付方式改革后,如何建立医疗机构医生和医保之间长期的对话平台,怎样让协议变成台帐式规范化的管理?这是一个持续发展的问题。

金华市的医保发挥权威和服务商两者间的优势,建立了长效的共建机制。“但是政府还没有购买服务的机制。”杨燕绥说免费的服务不可持续,还有可能产生恶性竞争。

最后,杨燕绥提到在金华支付方式改革过程中,尚有许多细节需改进完善。“在‘病组点数法’住院支付方式制度设计中引入成本系数,是对历史医疗服务成本差异的承认,但对往期成本控制较好的医院不公平,需要在改革中逐步实现全市病组费用标准的基本一致。”杨燕绥同时提到,部分疑难重症的分组还需进一步完善。

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