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清华医治 (6) 从金华医保支付改革案例看中国综合治理机制建设

发布时间: 2018-01-18 11:31:18   作者:本站编辑  
摘要:

医疗服务治理即指利益相关人长期合作与实现共赢的制度安排和实施过程。医疗保障即指建立与经济水平相适应的基本医疗供给体系,让人人享有可及的、合理的、可支付的基本医疗服务,绩效考核目标是费用合理增长、政府社会和个人合理分担、合理保障医患保各方利益。本期以金华医保“病组点数法”支付方式改革一年的实践为案例,观察其合作机制是否可以持续、医保支付方式是否具有激励相容的效果、能否实现利益相关人共赢的目标?

 
 
 

医保支付方式改革案例分析会实况

时间:2017年12月17日上午

地点:清华大学公共管理学院620报告厅

杨燕绥(主持人):今天是案例讨论会,不做嘉宾介绍,各位都是领导和专业人士,节约20分钟用于分享,请大家发言时自报家门。

首先,利用10分钟看一下金华方案的内容和过程。(播放视频)

第二项,请金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军先生来介绍金华的方案和实施情况。

邵宁军:各位领导,各位专家,我是金华市社保局的邵宁军,下面由我向大家汇报一下我们金华医保“病组点数法”支付方式改革的情况。金华的经济总量2016年GDP增速为7.5%,户籍人口480余万,常住人口555万。我们市区的户籍人口为96万,参保人员为109万。一年的医疗费用规模在25亿左右,其中住院占70%。全市的定点医疗机构中,提供住院服务的医疗机构有45家,其中三级5家,两级17家。政策制度我们是城镇职工、城乡居民统一政策体系、经办体系、信息系统统一,地理位置处于浙江省的中心。

金华医保“病组点数法”住院支付改革是从2016年开始,列入了市政府的十大民生实事。主要的文件我就不讲了。我们试点是2016年7月1日到2017年6月30日,试点一年。我们当时试点是选择了7家医疗机构,5家三级医疗机构我们选择了其中的4家,分别是两家三甲、两家三乙,其中还有一家民营专科。二级医疗机构我们选择了两家,基层的社区服务中心我们选择了一家。这7家服务总量占市区住院服务总量超过80%,接近85%。

金华“病组点数法”是在总额预算下,按疾病诊断相关分组,长期慢性病按床日,复杂住院病例通过特病单议,参照项目方式付费,是一个复合式的付费方式。把前面这些医疗服务它们的价值以相对的点数来体现,按月付费,到年底根据基金预算总额和服务总点数来确定点数的实际价值,对各个医疗机构按实际服务的总点数价值进行费用的月预付和年清算。

改革的总体思路有四个方面:一是总额预算,我们采用控制基金支出增长率水平来做,结余合理留用,超支合理分担;二是采用疾病诊断分组技术确定病种分组,按病组均费(成本)确定病组点数;三是利用服务点数合理分配预算基金,这是一个分配的方法;四是强化医疗质量考核,在遏制过度医疗的同时,更要防范服务不足,通过一些信息化的手段,包括结合人工的进行一些考核。

具体来说,分几个步骤实施:

一是制定基金预算总额。

首先是谈判确定医院住院医保基金支出的增长率,我们主要是考虑根据市区经济发展的GDP水平以及住院人头的增长水平,以及CPI的一些因素。同时结合国家和省里医疗总费用的控制指标,主要是通过利益相关方谈判协商来确定这个增长率。2016年度试点的这一年确定的是7.5%,我们2017年公布的GDP也是7.5%,非常巧合。这是我们通过支出增长率得到我们预算的指标。

在这个增长率预算指标的基础之上,我们通过确定一个基金预算基数,基数乘以下一年我们前面确定的预算增长率,可以得到当年的预算。我们基金预算的基数是上年的预算加减超支或者结余的15%。简单来讲,如果我的预算有结余的话,留给医院85%,下一年的预算,就是在上一年总预算的情况,把医保结余归入基金的15%扣下来,剩下的85%会加到基数上给医院。如果是超支的话,同样医保基金会分担15%,会把这15%加到上一年预算额里面去,这个是从医保基金的视角看过来的。如果从医院的视角看过来,就是结余的85%加到当年的总费用上作为基数,超支就在上年预算上增加医保分担超支的15%。举例来说,若上年预算8亿,超支0.1亿,则下年基数为8+0.1*15%,相当于8.015作为基数。下一年的预算是7%,在这个基础上就相乘。这个主要考虑就是,既鼓励了医院合理的用药,同时对于一些确实因为预算不足的刚性的增长,合理的增长我们也有适度的考虑,减轻了医院对控费带来的一些压力,是两个方向的考虑。我们具体区域的预算总额,不再分解到每个医疗机构去了。

二是具体疾病诊断分组的技术应用。

我们通过学习利用DRG的技术和方法来形成支付标准。它的前提是在历史结算数据的基础上进行测算,使用的是DRG一整套的计算方法。我们整个过程也是一个谈判分组过程,通过五轮的谈判,当时形成了595个组。2017年我们经过一年的回顾调整,因为DRGs它是一个可以动态修正的,又增加到628个组。主要分组情况,我们实现了把市区全部的疾病(谱)都分到具体组里这个目标。从数学统计的角度来讲,99%的组的CV是小于1,总的RIV是75.69%,这个情况还是不错的。

下面这张图给大家汇报一下,是我们一年下来的感受。DRG是一个知识库,是一个分类工具。知识库来源于临床专家,或者前期各方面的一些积累,有的通过公开的文献资料可以得到,从临床专家他们的角度来判断一个疾病的诊断、手术操作与病理上是什么关系,这是一个临床的知识库。这个知识库根据他们的判断,是不是结合到当地有效?我们是利用统计学工具进行计算,也就是利用费用、天数等统计学的指标进行计算。如果统计学的指标达到CV小于1,RIV大于70的话,我们认为它的知识库在当地从计算数据上看到符合统计学要求了,但是是不是真的医院接受呢?我们计算完数据后下个环节,就是医院反馈。我们可以看到,跟他的感受是相符合的,他觉得是合理的,否则的话就会认为不合理。当地的医院会提出来,我这个组明显的偏低了,他就会举出证据来,我们把这个证据反馈到临床专家的团队,他们再结合当地的实际情况进行修正,他会调整知识库,再进行计算,这整个是一轮。经过五轮以后,绝大多数的病组双方就通过谈判确定下来了,就可以认为这是比较符合当地的一个实际情况的。整个过程我们是严格按照DRG的原理来做的。

金华具体分型法直接参照美国的DRG分组的方法,主要是分成26个MDC,按照手术与非手术再分为两条ADRG,最后结合年龄进行计算。我们当时计算是采用了18个月21万个住院病例以及病案的数据,我们的编码体系采用的应该是我们当时浙江省人社厅采用的卫生部的一个版本。手术编码采用的是ICD9-CM-3,疾病编码是ICD-10的编码体系,这是我们的一个分组方法。得到了分组以后,我们其实就可以得到在历史上的费用支出的情况,换句话说,就得到了均数,也就是底下这个图,大家可以看到,每个均数的平均成本就可以得到。得到了这个成本以后就可以计算点数,也就是计算比例关系,所谓的点数就是说病组之间费用的比例关系。具体的计算,我们用病组的均费除以全市的均费,我们就可以得到基本点。也就是说,你这个病组在平均范围内占到的比例值。

 

底下这个值是金华在实施的过程当中提出来的一个方法,或者说一个应用方法。我们起的名字叫做成本的差异系数,它想反映的是不同医院相同病组之间的成本差异。我们知道,病组在临床上好多种疾病组合到一起,在一个医院具体收治的时候,其实真实的难易程度还是有细微的差别的,这个可能跟人的就医习惯是有关系的。当他觉得自己病很重的时候,他会到一个他认为当地最优秀的医疗机构就医,这是人的自然反应。客观上就会导致,这家医疗机构诊治同样的病组的时候,复杂程度高于其他的医院。假设说费用支出是完全合理的话,就会显示出这种差异来。其实CMI那个指数也是基于这个原理,当你的费用可以代表服务的时候,病例的组合关系,CMI指数越大,代表费用高的病组的数量多,从这个意义上来反映,医院的难度变大。但是有一个前提,就是你的服务费用是可以代表合理的。如果说我的费用全是浪费的,那就失真了,不是绝对意义上的准确,是相对意义上的准确。我们的成本差异系数实际上就是测量了同一个病组内部不同医院之间的差异,我们初期这样做。德国在初期也是这样的,经过了很多年,逐步的做到费用系数接近1。

基于病组的均值可以得到一个基准点数,再乘以这个医院这个病组的系数,就得到了具体的点数。也就是说,他做一个手术或者做一个疾病的话,他的在整个医疗费用当中的占比固定下来了,这就是我们采用DRG方法用于付费最主要原因。因为,DRG具有质量管理和统计学特征,将医疗服务协议定价变为可以操作的过程。

得到这个值以后,实际操作就比较简单了。只需要计算每个医院收了多少病人,对应的是哪些病组,把所有每一个病组的点数加到一起,就得到了每一个医院的点数。全部医院的点数加到一起就是全市的总服务点数,用决算的总费用除以总点数就可以了。大家可以看到,这里我们是用总费用,也就是说,我们测算的DRG的平均成本包含全口径的医疗费用。这个点数的价值也是代表着全口径的医疗费用的。我们具体在付费的时候,就会把基金的预算结合到这个里面去反映出来,最后可以计算医保基金的实际支付。

月度预付和年度清算概念非常简单,其实是相同的,无非就是说点数乘以月的点数的价值,减去患者已经收到的现金费用,这个公式非常简单。年度清算也无非是一样的,只不过是年度清算时点值被固定下来,预算每个月的时候,那个点数的预算不是最终的,是这么一个情况。

结余留用资金怎么反映到总费用当中来的?前面定了一个原则就是医保留15%,另外85%给医疗机构,这是一个大的原则。实际上我们在计算总费用口径的时候是这样的,假设我们的参保人员实际发生的基金报销是这么多,这是我们的结算办法,通过现在按项目付费就可以算出来的一个东西。假设我月度的预算基金或者年度总预算是一个定值,因为预算一旦确定下来,年初就确定下来了,这两个值一定有一个差值关系。假设它比这个预算小的时候,实际上就出现了一个基金结余。我们会把这个结余数加到原来已经发生的总费用里面。实际上就是说,这个总费用只有1个亿的时候,如果我结余了300万的基金,我就把这个总费用变成1亿300万。这样的话,把基金的预算和实际的情况就放大进去了。预算结余的时候,你的服务点数的价值是增长的,也就是实现了结余的留用。

另一个方向,假设说现在我的预算小于你的实际报销额,那么这个时候就会出现一个差额。这个时候体现的就是我在总费用里,把这个差额给你减下来。比如说1个亿的总费用,预算是超了100万,最终就变成了9900万。这个时候,同样就会把超支分担的机制放进去了,它的分配都是用点数来分配的,是平均的分配,这是我们具体在做的一个方法,把这个结余留用和超支支付,以及把预算基金和实际的费用发生了一个转换,把它结合到一起。

医疗服务行为全程智能监管,执行精细管理。我们全面推进医保智能监管平台应用,点数调整机制、医疗辅助系统,这些综合的应用,我们希望能够在实施DRG的情况下,也能够及时发现影响医疗质量下降的行为,这是我们实现的具体的控制措施。

这项改革做下来之后,取得了一些效果。我们认为医疗机构的质控管理得到了很大的提成,从我们走访医院,包括跟医院交流来讲得到了医院极大的认同,我们的中心医院,在DRG的评价指标上,单项的指标上在全省名列前茅。几个方面可以看到,编码人员的力量提高了,病案质量提高了,促进了临床应用的管理。这里有一个图,可以侧面的反映数据质量的提高。我们的年终决算数据原来是75.69,现在一年的窗口期算下来达到78.78,也就是说数据的效能更好。包括CV的数据也是这样的,其实我们现在CV数小于0.5以下的两个相加病例数占比是92%,小于0.7以下的应该是99%,这个增长是很快的。按照台湾介绍的经验,台湾的水平绝大多数在0.3以下。对比我们自己来讲,这个进步还是非常快的。医院病案稳定性的提高,对整个病组的效能提升还是非常明显的。

从医院的角度来讲,更关心的是能否得益。市区一家三甲医院病组节支收益近900万元,通过点数会返还,总费用没有发生变化,得到了净利润。总盘子那么多,分出来之后大概是这么多,加起来将近1千万。底下这张图可以看到,按照我们原有的支付办法,一个医疗机构几乎做不到百分之百拿到总费用,支付办法里面有很多控制措施,有一些控制措施也不一定完全合理。改革后有4家医疗机构实现了100%以上的收益。同时,其他几家机构跟以前比都提升了,整体绩效是提升的。从数据上来看,有一家医院扣的比较多,主要是费用增长较快,高费用维持不动,低费用上升,绩效不是很好,扣了约3%。

群众获得感,从客观指标来看,应该说还是有好转。个人费用以前年年在增长,2016年是负增长,起码没有继续往上涨。包括再住院指标,有一些很容易分解住院的,像慢性气道这个明显的在下降,这说明是一个好的方式,说明病人的情况有所缓解。起码从现在因病施治的角度来讲,医院有动力可以做这件事情。

医保机构能力提升了。现在每月做预付,很容易得到数据。医院也非常关心这些东西,我们有反馈系统。基金平稳可控,这里有几个图,2013年增长率是20%多,今年是7.11%。这是参与试点的7.11%,这个是不参与试点的10%多,全部加起来是7.48%,也是比2015年8.7%低了。但是没参与试点的医疗机构还是比我们试点这个高了将近3%,所以说效果应该说还是比较明显的。

我们理解改革对于分级诊疗也是有促进的作用,因为我们有几个机制可以促进。一个就是我们对于一些医疗机构,我前面讲有一个成本系数,有一些医院有一些病组原来在历史上是从来没有做过的,在新的年度突然出现的病组我们怎么计费?实际上我们会参照两种情况,一种是同级别就有的,用同级别平均的给他。也就是说,同级别的均价给你,如果同级别的没有就找上一个级别的。这种情况下,我们有很真实的案例,有好几个案例。他有一个手术,原来三级医疗机构在做,现在底下一个基层医疗机构做,我们给他的费用也是基本上参照三级的。还有耳鼻喉的费用,我们基本上也是按照三级的成本先给他。等他的数据量大了以后,会形成一个自然合理的成本差异系数,我们付费会更加精准。对老百姓来讲,也会更加的方便,总费用是下降的。

从这个机制上来讲,在这里可以看到,这三个柱子很高的都是二级和一级的医疗机构,相反前面是三级的医疗机构,他们的总量增长都是趋缓的。但是趋缓不代表钱不多挣。从这个角度来讲,我们逐步形成的一个判断就是,也出现了一些合理节省的趋势,起码医疗机构可以因地制宜的选择一些合适的东西来配置这个资源。因为毕竟分级治疗还是要靠卫生资源的合理配置来实现的。

我们这个做法得到省里各级领导的鼓励和肯定,各级领导都要求我们进一步探索,把这个改革工作进一步深入下去。我们邀请清华大学进行第三方评估。

下一步我们的工作就是在全市全面推开,在全市下辖的七县全面推进这项改革,同时持续完善病组点数的付费机制,协调推进这项改革。2017年我们DRG做了一个完整的流程,我们通过最早的历史测算进行了付费,同时在2017年结合了回顾历史的30个月的数据进行了二次测算,我们对病组进行了进一步的优化,质量是更高了,我们增加了33个组。把一些从数据上不稳定的组进一步稳定了下来,所以整个来讲,运用DRG方法需要一个动态调整和逐渐完善的机制和过程。

最后提一些建议。希望国家能够完善第三方服务机制,这里有一些复杂的技术和维护工作,需要有很好的团队。从经办机构的层面来讲,完全满足也是做不到的。这个编码标准我们国家还是应该明确一下,我们究竟使用哪一个版本的编码,这样以便于以后的交流。我们也希望国家可以探索参照国外的经验,建立一些公共的机构,发布DRG的标准和相关的技术。我们自身要提高信息化的程度。

DRG是个工具,工具怎么用,医保和卫生部门都有用途。我们用作付费工具。DRG和临床路径相互促进,临床路径可以提高数据质量。从金华的实践经验来看,比较有效地促进了临床路径的推动,医院的病案管理水平快速改进。编码标准虽然说没有全国完全统一,但是在一个区域内作一个实际的运用来讲还是比较容易就可以做到统一的,起码可以满足当地开展工作。很粗浅的体会,感谢大家聆听。借此机会感谢上级部门,我们部里、厅里多次到金华来指导,以及清华、协和的一些专家也到金华来指导。在这里我对每一个参与我们金华医保支付改革的参与者表示衷心的感谢,谢谢大家!

 

杨燕绥:我简单汇报一下清华大学对于这个案例的评估报告。大家现在手里有这本评估报告,主要包括四个方面:背景和目标、假设和方法、结果和总结,还有问题讨论。

第一背景和方法。

中国从1991年试点到1998年正式推开,医保走到现在已经搭建了一个医疗服务治理结构。2010年的《社会保险法》第31条提出,医保和医疗机构之间要签订服务协议,所以这样一个“一法两规”已经开始了。2014年9月,人社部发了医疗保险医疗行为监督管理办法,这里面强力地推动了智能审核,而且在里面非常明确地要求,医保要走到医院,找到医院和医生对话的方法,搭建了一个信息共享的平台。2017年国务院办公厅出的支付方式改革,在信息共享平台上开始推动激励相容。所以我们说,走到现在,“一法两规”,已经搭建了一个医疗服务各利益相关方长期合作,实现共赢的一个制度安排,而且正在进入实施过程,这是一个大的背景,也是非常良好的一个背景。

2017年国务院的文件要求有条件的地方开始进行病组支付改革,有些地方先搞病种,有条件的地方开始进行病组点数方法改革,金华就是先走出来的城市之一。金华的条件是什么?有三个条件很关键。

一是体制。

金华已经明确,整个浙江省都明确了,一位领导主管卫计和医保,这是非常关键的,就不存在两个部门的不合作问题。因为两个部门的差异问题导致了很多地方很尴尬,专门成立了医保局,最后挂在谁的名下不知道,搞得很尴尬。所以金华和浙江省这样做是非常好的,两个部门合作的很好,而且主要的医疗机构合作的也很好。我们到金华看到的是,医保局长张嘴闭嘴说医院怎么办,医院张嘴闭嘴说为什么我们的绩效好,为什么我们的绩效不好,这个现象非常好。

二是智能审核。

金华比较早的落实智能审核,第三方团队和他们之间的知识库非常好。人社部强力推行各地建立智能审核,有些地方是按照规则进行扣费,其实不是真正的智能审核,真正的智能审核取决于临床、应用、医保政策的知识库。知识库建的越好,智能审核的方式走得越远。

三是金华确实有一个敢于学习、善于作为的社保局工作团队。

第三方付费100多年到现在,以前是数量付费法,所以就促使医院粗放发展,增加人头、人次、床位、床日,所以《人民日报》质问,为什么医院越做越大,为什么病人越看越多?现在开始进入了按质量付费,关心的是医生组,关心的是疾病治疗的质量和成本。所以质量付费法和数量付费法完全不同,在全世界是巨大的进步,中国开始走入第二步。当然我们憧憬的下一步就是,能够明确医院的责任,能够认真评价医生组,能够对医院的绩效、健康管理、长期护理服务包、康复DRG和我们现在说的专科的DRG都可以进行疗效评估,把患者的感觉体验带进来,这叫价值付费,有些地方已经开始了。中国还没有,我们走到了第二步,这是很大的进步。

第二评估的假设和方法。

评估假设是按照国务院2017年6月的55号文件,从三个维度看问题:

一是看城市(宏观调控)。我们的医保基金是在一个地方统筹的,有总额预算,再有绩效评估,这是放水养鱼,使医疗机构,包括公立医院展开竞争。

二是看医保(中观平衡)。医保能不能把资金跟疾病组对接,有效的利用指挥棒,促使医院控制成本,提高质量,最后还能做到自己游刃有余,收支平衡。这是中观看医保。

三是看医院(微观引导)。这样一个支付方式对医院是不是能激发他们控制成本,提高质量。因为谁能控制成本提高质量,只有医生最知道。我们的支付方式怎么传导到医院,医院又怎么传导到医生组,他们来控制成本,提高质量。我们的支付方式实行预付制,预付值是多少,医院的结算、现金流都有一个改进。这是微观看医院。

主要评估方法,取了金华2016年7月1日到2017年6月30日,第一次评估用的是这一年的数据,有医保基金住院支付的数据,还有所有试点医院的运营数据,使用清华医疗保障指数,对16个城市进行了评估,有个案例库;还有DRG绩效评估的三个维度,还有统计分析,从宏观、中观、微观形成21个指标。

第三评估结果和总结。

首先看宏观上,已经理顺了卫生和医保的管理体制,建立了医保基金总额预算与合理增长的机制,1-7是宏观和微观指标和结果。从中观上看到,从DRG到PPS的病组点数支付制度,建立了医保基金收支平衡的长效机制。金华在实行城乡整合初期也会出现很多农民住院了,费用增长快也出现过当期收支差,现在它已经改变了,基金运行有所结余,费用支出在政府、社会、个人之间的比例基本符合世卫组织的30%、45%、25%分布,费用是在上涨,但是有降幅。智能审核已经进了护士和医生工作站,且有事前指导功能,加之病组点数支付改革落地,效果良好。清华的综合指数,2015年全国平均值是0.6366,金华的指数是0.8807,目前只有金华和苏州是这样一个水平。后面的8-21是按照DRG的三个维度形成的指标,均为优良,因缺乏对照组,初次评估没有分值。对于清华综合治理指数而言,金华改革填补了很多空白。

 

微观上看,医保、医疗对话机制正在形成。在战略上,金华做到全覆盖,战术上对于疑难的一些病组进行特病特异,逐渐加注,给道德风险留了最小的空间。在运行的第五个月出现了一个我们最希望得到的结果,这边是入组率比较好,那边黄色的线是次均组均费用增长线,蓝色的是CMI值的指数增长。运行到第五个月,2016年的11月,这两条线出现了一个拐点,就是CMI值的增长超过了费用的增长,这是我们最希望看到的结果。当然我们希望这两个如果平行是最好,但是难免总是有一点空间。

金华还有评价医院的50个指标,这里用了37个指标,所以建立了多维度的协议医疗机构的评价指标体系。金华的医疗机构也是积极配合的,不仅这样,卫计、发改、物价配合的很好,所以出现了规范医疗行为,合理控费,提高质量,通过专业化提高管理运营绩效的发展趋势。可以看到,在参加改革的机构中,最后谁的医保支付率最高?一定是成本系数和CMI值之间表现最好的。金华在这里对原来有一个成本系数,当然这个成本系数跟CMI值之间做了一个均衡。所以这两个值均衡是表现最好的,也是收入最高的。从这些指标可以看到,它的绩效导向是对的。

综上所述,金华方案是一个综合治理的组合拳,打开了医保、医院对话的通道,创新使用了疾病组质量的评价工具,引入了点数法和预付制,营造了三医联动的局面。以宏观上确实建立了一个支出预算和增长指数的调控机制;中观上医保病种点数和收支平衡机制建立了,而且显得是游刃有余的;微观上医院合理控费,改善质量之间的竞争机制也开始了。所以一年来,从医保基金到医疗机构的运行绩效的结果是优良的,我们看到的结果是方案设计和运行效果都符合国务院55号文件指导意见的改革方向。我们的建议是可以在本市推开,值得其他城市和地区借鉴。

第四是问题讨论。

一是体制问题。

从金华的方案我们可以看到,还需要管理体制,资源配置,公立医院走向公益医院,医生薪酬登记制的配合,机制改革可以推进体制改革,不能替代,体制改革才能使机制改革深入下去。这些问题在具体座谈当中都会体现出来。

二是机制问题。

这样一个机制的建立打开了局面,但是后面还面临着一些问题,怎么样建立一个对话、协议、信息的平台,最主要的是信息披露,这个大样本的正态分布中间值,从供方到需方的调整怎么做?我们在座谈中看到,公立医院一边发牢骚一边干活,他说我增加了7个编码员全都是老护士,你要给我编制。民营医院什么都不说,上来就说怎么做好信息披露,标准值怎么形成,我回去好按照这个去干活。我问民营医院你们怎么不发牢骚?他们说我们没妈,我们不发牢骚,就是要你们这个规则和标准。所以其实一个正常的信息披露非常关键,我们医保这边有没有这样的人才,有没有预算,有没有平台,要做成长效机制,还是有很多问题要做的。

三是购买服务。

这样一个非常专业,也比较繁杂的,尤其是一开始碰到信息不好的时候,真的像做垃圾一样。我看他们专业组说,头一年看着数据想哭,今年看着数据想笑。其实这个工作还是很劳累,或者说是他选了专业团队,而且这是一个持续发展的事情,不是一蹴而就的。所以金华发挥了医保的权威性,但是同时与服务商建立联合共建的合作机制也很关键。我们接下来的问题就是,作为服务型政府,怎么建立补偿机制?我们不能让这些专业机构白干活。因为白干活可能坚持不下去,还会出现一些假的东西,我说不要钱我给你干,我先试试,这样不能健康发展,这是对服务型政府的一个挑战。

四是细节问题。

不干不知道,一干知道这里面有很多问题其实是需要逐渐完善的。比如预算的基数问题,刚才邵局长也讲到了,你做了5千万,我今年不给你,你亏损了,明年就算到基数里面了,咱们走着看数据,将来这种道德风险会不会发生。接下来是增长指数,因为增长指数这个东西现在只是医保基金的增长控制了,但是地方的医疗费用增长控制不控制?我们现在国务院要求就是,医疗总费用增长要控制,而且不能超过10%。医保是占到50%或者是60%,这个怎么带动整个总费用的合理控制问题?这个不光是医保要做,市政府都要下功夫。成本系数方面,原来有的机构本身就是核心医院,相对系数比较高,后来临床创新,加上我们现在的卫生规划要大病不出市。所以有些机构,它可能要创新,或者接新的病种,他的成本比大样本数据的正态分布中间值要高。这个成本系数怎么办?我们是承认还是不承认?但是这里有的该承认,有的不该承认。所以这个系数跟公允值之间的关系是改革中的一个问题,就是类似这样的问题,后面还有很多,都是不干不知道,一干必须认真研究,这是一些继续的问题。

下面把时间留给大家讨论。张宗久司长是代表医疗服务供给的甲方,徐延君主任是代表支付的甲方,陈司长代表参保人,刘爱民主任是非常专业的。

公共管理学院教授俞乔:我是来学习的,2006年我去过金华,跟金华有一些合作,我们最近有一篇文章也是利用金华和南充的数据做的。我觉得金华的工作一直做得非常好,在国内处于领先地位。但是它本身还是一个初级阶段,还是一个试的过程。

第一个观点,医疗服务是一个非常复杂的问题。

我是学经济学出身的,在经济学里面,它是最复杂的一个重大机制。它和其他的普通产品不一样,普通产品我们有一个市场,可以找出均衡价格来。但是医疗服务很难找出一个公平价格,是多方面的因素影响。所以说我们仍然处于一个探索的阶段,这是第一个要点。

第二个观点,这是一个长期性的问题,而且甚至是一个超长期的问题。

它受几个方面因素的影响,第一方面是我们现在的影响,随着我们生命的预期越来越长,医疗服务的需求越来越高,随着我们全面建成小康社会,这方面对于人民卫生保障的要求也越来越高。同时随着我们的科技进步,各种新药、新的方法,所以说这个费用是不断上升的。它和老百姓的需求,和社会的需求之间的差距会越来越大,这就涉及到一个根本性的问题。资金是有限的,而且我们高端的、有质量的服务也是有限的,怎么样使有限的资金资源和人力资源能够更有效的配置?我们现在解决的第一个问题,现在基本上从初步的数据来看是达到了,我们控费这一点是解决了。但是更深层次的问题,怎么解决有限资源的有效配置,这个问题现在还没有破解,这是一个全国性的问题。不仅仅是全国性的问题,也是全世界性的问题,这是非常困难的一个事情。

我觉得可以以医疗服务的支付方式改革,医药的改革,医疗卫生机构的改革为契机,我们来综合的思考一个怎么样使我们有限的医疗资源能够更有效的配置,这一点可以在金华的实践上往前推一步。我们金华讲下一步的工作也好,包括刚才杨老师讲下一步的工作,对这个问题我觉得还重视不够。我们这是内部研讨会,我说的非常坦率,这一点我们要引起高度的重视。费用是控制了,怎么样把有限的资源用好?现在有很多浪费性的使用,跑冒滴漏,最高目标是要使资源的配置更加有效。

第三个观点,讲技术性的问题。

刚才杨老师也提到一点,做到深入就发现问题。清华比较优势是信息集成,DRG是美国首先搞出来的,是耶鲁的一批学者80年代初搞出来的,因为他发现,关于医疗服务的定价是非常困难的一个问题,不能采取普通的商品定价的方式。最后不看过程,看结果,就搞出一个DRG的定价。《美国经济评论》是一个综合性的经济学杂志,最近发表了一篇文章,就专门研究这个问题,进行了非常深入的研究。经过几十年的运行,发现了DRG方法克服了旧的道德风险,产生了新的道德风险。高编码组,根据美国的经验,它的编码向上推万分之一,整个联邦政府的资金要多付35亿美金,这是非常大的一个数字。按我们中国的话说,道高一尺,魔高一丈,最后都有办法。因为这不是一个道德问题,是一个经济学问题,涉及到一个信息的高度不对称,涉及到科技进步,涉及到少数的专家掌握了核心技术,所以说是一个经济行为问题,这个问题也是奥巴马医改所面临的一个非常大的问题。我们知道,DRG方法也好,PPS付费方法也好,都不能有效的解决资源配置的问题,需要我们在这基础之上再往前探索一步,这是我对各个地级市的同志提出的一点建议。

如果我们在大数据与云计算的背景之下,真正能够发挥我们体制机制的优势,再加上党的一元化领导,雷厉风行,把这个事想明白了,数据就可以集中起来,通过云计算,给供方和需方还有患者的一个公平的博弈,达成共识,利用现代信息技术来解决问题。

这是我的建议,谢谢大家!

   

杨燕绥:请金华医保局邵宁军局长来谈一下关于医保信息和医疗信息之间的沟通。

   

邵宁军:我简单问一下,俞教授你指的信息集成的本意是什么东西?什么是信息集成?我们如果是智能审核的话,医生一开处方的时候数据就传给我们了,我们就及时审核,这是技术上的。从发生的信息的角度来讲,所有的结算数据全部传送到医保中心,病案首页相关的数据,我们能够采得到的,医院能够提供出来的,我们也能拿得到,这个基本上都是按照我们现在在经办过程当中的要求。比如我们有两个时间点,一个就是及时传送,另外就是要进行DRG分组之前要传送到位。理论上来讲,这个数据我们都有,但是我不太清楚你这个信息的集成具体指的是怎么样的一种方式?或者你理解的方式是怎么样的?我不是很清楚。

   

俞乔:我讲的是从最前端,包括所有的医嘱,要全部集成一个大的信息包。

   

邵宁军:我们现在对医嘱的采集,我不知道现在医院的水平到了什么程度,我们现在说的传送的数据就是这个处方开的是什么药,几天,服法和用量都有。这个医嘱我不知道是不是等价于医学上医生的行为,这些数据我们是全有,是很明晰的。所以一个结算病人,他给我传的可能是好几千条,每次结算精确到几分几秒,所有的数据都有。我们就是根据这些数据,分析医院的行为,甚至可以分析医院费用构成变化的行为,涨的什么东西,降的什么东西,哪个费用是降了,降的是营养费还是一些非关联的药品,这个数据我们全部都有,非常全。你说有一个信息我们掌握不了的话,可能卫生部门,可能有一些院内的感染率或者是一些疾病或微生物的阳性率,这个指标我们跟医院也在联系,他们说自己都没有一个完整且很好互通的体系,这些数据我们采不到。但是我们觉得这个东西,如果需要,慢慢的都可以采下来。但是作为我们第一步来讲,好像还没有达到关心阳性率这种指标的程度,目前的技术也欠缺。

   

杨燕绥:有两种说法,一种是上报的数据还是抓取的数据。其实在金华这里是主动抓取的,而不是上报的。

   

杨燕绥:2011年上智能审核的是柳州市,请柳州的蓝局长谈一下。

   

蓝志成:柳州市搞了智能审核,同时比金华稍微晚了一点开展了“病组点数法”付费。我们现在已经把审核的系统平台与医院的系统数据对接了。医院所有的医嘱和处方开具的时候要保存,你保存的时候,马上对你的处方进行审核了。告诉你是合规的还是不合规的,这是一个从审核的角度上没有问题的。还有就是对医院和医保的数据对接集成问题,我们和金华的做法一样。数据是所有的病案首页由医院报上来,要求我们的系统要到他的电子病历里面去抓取重要的治疗字段。打个比方,比如冠状动脉支架植入术,就必须有冠状动脉支架植入术的手术,有材料费、耗材费用,这些字段必须抓取上来。抓取上来有什么作用?我想我们这个方案不光是凭病历首页来分组,还要凭我们抓取的相关的治疗字段和治疗记录来增加分组的准确性。相反又起到什么作用?我们抓取这些数据以后,同样可以起到防治医疗机构套保编码的作用,或者是乱造编码的这种违规行为。比如你有冠状动脉支架植入术了,但是你的治疗数据里面没有手术费,也没有采购支架,这个时候我监控就可以做到发现你是违规或者是套保。

   

山东日照市医保局:我有一个问题,整个方案当中,没有体现个人的报销政策,这个报销比例的高低影响到医院的收益,在整个系统当中我们没有看到。

   

邵宁军:医院的直接收益一定是总费用的概念,总费用按照我们简单的理解会有基金承担的部分以及个人承担的部分,是由两个部分构成。我刚才讲整套办法我们是以总费用口径来计量点数、点值的。这个一旦计算出来,医院拿到的收益就知道了,这个医院不管是基金还是个人付的,总额就是一万,超过一万以上,可能你就承担了超支的风险,低于一万,可能就会得到结余的奖励,这就是总费用口径。我们金华具体到个人的角度来讲,我们确实还是使用传统的方式,个人还是按照项目的累计,按照我们医保的报销比例进行分担。比如说这个疾病费用的均值是一万,这个病人确实花了1.2万。对于这个病人本身,他是按照1.2万去承担费用的个人负担部分。但是对于医院来讲,可能他两千块多出来的钱可能是拿不到的,是这个概念。对于医院来讲是一个平均概念,但是对于个人来讲,承认现有的按服务付费项目的基础上是一个绝对概念,花多少还是按多少。总体的效果是希望医院通过努力和合理的治疗,尽可能大家都在总费用下降的前提下,最终反馈到病人手上,就是我的总体经费会下降,这个下降反馈过来就是个人负担比例会同步减少。

   

山东日照市医保局:个人的负担下降了多少?

   

邵宁军:自付费用以前每年增长1%或者是2%,每天都在涨,2016年这个指标变成负值,同比2015年没涨,比如说我以前自付的每年都涨,多300或者200的。2016年这个数字没有涨,还降了,具体到一个病人,他以前没有看过病,就这一次,你问他的话,他也说不出来。

   

杨燕绥:关于这个指标大家可以看评估报告第三个指标,整个金华医疗费用的分布,政府出多少钱,医保出多少钱,最后有个人负担,评估标准是25%和30%之间,在合理区间,不仅仅是三个目录之间报销的比例合理,包括目录外用药,总费用也在合理的基础之上。

   

杭州社保中心:我想问一下,医保基金趋向合理,三级医院、二级医院和基层医疗机构,一年下来总点数是100点的话,分别占比大概是多少?

   

邵宁军:二级和三级总费用增长和基金增长都是在30%以上,三级医疗机构增长最高的一家14%,有两家不到2%,中心医院效益最好是5%。从这个角度来讲,它的比例一定是二级和一级医院的比例在增大。但是具体我没有算。

   

杭州社保中心:能不能够从一年下来的情况看出来,具体的病例组,能不能体现三级医院收治的是疑难病重,基层医院是常见病、多发病。

    

邵宁军:我们讲中心医院,中心医院CMI指数,原来我们在2015年测算的时候是1.1,到了2016年是1.3多。CMI指数前面我也讲了,它并不是严格意义上的质量代表难度的,它的前提就是你发生的费用没有什么水分可以代表的。在大数据的前提下有一定的指标意义,但是你说一定是1.3的,就一定比1.29的好?我觉得这个不对,它只是一个结构。也就是说,收治高费用的病例,占你总收支病例的比例比较高。比如说你发生100个病例,我收的都是高难度的,就是费用比较高的,我就认为你的难度大,占比比较高,我就认为你整体医院的难度比较大。CMI指数是一个病例组合指数,也就是衡量100个病例费用的分布情况,越高就证明高费用组别的病例数多。但是如果越高的费用代表浪费越大的话,这就是反向指标了。所以说我们的运用不能是单一的指标,是一个综合的判断。就是你判断如果没有太多水分的前提下,这个指标的意义。

   

杨燕绥:你提的这个问题很关键,看表四。医院有一个CMI值,从三甲以及到社康,有一个布局,当然这是一个非常重要的参考指标。我们可以看到,社康卫生院的CMI值是0.82,说明金华本身资源配置是相对合理的。当然这个指标我们每年都会做评估,再去跟进。

   

江天:我们最关心的就是如何引导分级诊疗,包括医联体建设。所以我刚才看了金华的方案,这个数据表达的意思,这个方面的效果还是比较明显的。我想下一步怎么来通过这个方案控制推诿病人,包括分级住院的问题。

   

邵宁军:我自己个人理解,推诿病人发生的原因是什么?肯定是无利可图了,有利可图他不会推诿的。为什么他会无利可图?可能就是我们对重病人测算的标准,付费标准不精确、不精准,造成他无利可图。对于我们来讲,就是应该把这个测算的标准计算的更加精确,通过谈判,包括特定单一的方法来解决这种特定的问题。因为统计学只是一个数学,有异常值的。异常值在实际当中发生的,不代表不合理,数学上的异常不代表真实的不合理。所以我们通过这个机制来决定,减轻他收治重病人这种费用负担心理的担忧,我们通过特定单一的手段来弥补,这是一个大的概念。因为我们如果消除了他这种顾虑的话,我想就扫除了他推诿病人的基础。如果你推病人了,我是收的话,最后总的服务量没有了,总的价值也没有了。我觉得现在的问题可能还不是推诿病人,是大的医疗机构床位数太多,他们要抢病人的问题,而不是推病人的问题。

   

杨燕绥:大家看评估报告第16个指标,要评估上下转诊率,转的是什么病。

   

深圳医疗大数据循症医学研究中心:我做了30年医生,后来2012年介入医疗保险支付。首先,金华这个点数法是非常简洁明了,方向正确的,具有可操作性,这是一个方法学问题,应该没有什么问题。杨教授今天的点评出很多问题,如基数问题。未来这些问题该怎么解决。我想讲一下我个人的经验或者看法。

大家看到金华预算基数非常关键,如果基数不准确,点数法也好,DRG分组也好都会产生偏差。为什么我这样讲?比如说临床专业当中,比较来说,过度治疗的科室是骨科,心内科放支架等等,这个基数肯定是高的,就是学科之间,全国都可能有统计学上的差异。如果在这个基础上,当然有些比如说儿科,现在大家都知道不赚钱,儿科现在是比较反映真实的医学规范诊疗。再比如其他学科,有些学科之间是不平衡的,如果用这个学科不平衡的基数来测算我们的总费用,测算我们的DRGs,可能是基础的问题。我想我站在医生对医保这两个层面,讲的客观一点,我个人认为,还是一个方向和原则的问题。

DRGs的分组大家都是按照病案首页进行,作为一个医生,大家知道,病案首页的产生要经过六道工序,大约都是医生来填写,首先是住院医生,然后上升到副主任医生,再是科主任医生,还有质控科,相当于七个关口,最后产生一个病案首页。我不能说故意的,如果哪个关口标准掌握的不准确,病案首页的数据大家看到了,就是第二个数据准确性的问题。

我感觉俞教授讲的是数据真实性的问题,邵局长讲的是数据传输的问题,传输技术层面都可以解决,但是传输上来的数据是不是真实的,是不是反映了我们医疗的规范,是不是我们医保就是应该按照这个数据合理支付?这才是关键所在。所以说这个数据就是说,我们后来讲的根据现在DRGs,病案首页的数据源头就产生了七个层面,究竟到了最后是不是一个真实的,是不是规范的?另外一个问题更多的就是,现在用医疗大数据,刚才俞教授讲了数据打通了,有那么多医疗数据都是可利用的。现在我们按照DRGs付费的数据太少,也就是组合的维度太少。太少的前提,比如说有没有并发症的问题?有并发症跟没并发症完全不一样,这样就产生了付费标准明显高。刚才举的这个案例很好,我同意俞教授的说法,美国30个亿已经测算出来了,中国怎么办?中国人口基数更大。可能就不是30个亿了,可能是300亿。

我一直跟杨教授在一起讨论临床路径问题。国际的DRGs付费是基于医疗标准的前提,产生了数据真实的前提所做的DRGs付费。倒推回来,我们现在是不是做到这个层面了?所以从国务院层面到各个部委层面,先推的是临床路径。只有诊疗规范化,产生的数据具有真实性,医保跟着合理支付才能有效解决问题。至于支付比例多少,要根据各地的筹集水平。比如刚才提到个人报销比例,那是当地的基础问题,筹集水平跟这个定标准是没有关系的。我可以报50,我可以报80,这是另外一回事。所以我们现在跟杨教授探讨,也想在这个基础上做医疗大数据,这就需要医保数据跟医疗数据。我们在深圳和内蒙古抓的直接是医嘱的数据, 病案首页的数据反映的是医疗效果,医嘱数据再结合病案首页的数据是最后的结果。既有行为,又有效果,那就是成本和效果了。

   

杨燕绥:下面请柳州市蓝局介绍门诊付费,关于DRG的问题大家也可以继续提问。

   

蓝志成:我想应答一下刚才这位专家的观点。我主要是从基层实际的工作角度回答。

为什么要讲规范数据?我不同意医疗机构先规范数据、制定标准,医保再去支付。从实际中看到,我们国家卫计部门推行病案首页编码是从1991年开始。但是我们的编码实际情况是,在2016年3月份拿来做分析时,这个编码的错误率达到了80%到90%。因为医院只是派了一些不太负责任的医生、一些护士到病案室去,虽然你去考试,也考了证了,责任心有多强?我们在规范数据的过程当中发现了一个情况。医院的输入诊断是怎么输入?比如第一、第二、第三诊断,收费员在输入的时候看哪个诊断容易输入的时候他就输入了,所以你知道数据相差有多大?只有通过医保付费和钱有关的倒逼,就是刚才介绍的,医院才能够重视病案的建设。现在我开会,我跟医院讲,你们以后病案是要成为医院最重要的科室之一。我的观点是,必须医保先支付,然后才能够用DRG来做绩效管理。

   

杨燕绥:这个叫撬动。

   

刘爱民:我觉得一个好的病种有助于医疗质量的提升,首先你定价了一个疾病病组以后,医院的医生就想,我如何在给定的时间和钱数治好这个病,医院是想挣更多的钱,把这个球踢给了医院,医院就想办法怎么能够准确的诊断,准确的治疗,这就是有一个好的DRG系统,有助于医疗质量的提高。而且特别是今年宗久局长他们做了一件特别了不起的事,发布了1020个临床路径,紧接着后来又补充了两版的临床路径,这实际上规范了医疗行为。所以像这种工作,实际上我觉得,两医联动,他们坐在一起,一个是定价的部门,一个是医疗的部门,他们已经有联动了,所以好的系统可以提高医疗质量。一个好的DRG系统还能提高病案质量,因为它会受到很多的检查,没有这个治疗,你写出了这个东西,你是藏不住的。最后实际上是必须医生来写这个东西,对于我们搞信息的倒是一个挑战,如何还原医疗过程,这是很重要的。在全世界都有这个问题,病案、人员,其实医生不考虑DRG,我就做好医生,把病人的病治好了,这是我应该考虑的事。病案人员应该说,医生怎么治疗的,我怎么还原医疗过程,这是我的工作。但是现在这一块的工作有缺陷,因为我们人员培训有问题。还有一个很重大的问题,不管谁搞DRG都有这个问题,我们需要有一整套的管理机制。这一整套的管理机制实际上美国已经建立起来了,有这种经验可循了。

比如说一个化疗的病人,如果化疗的病人同时又有治疗化疗其他疾病的指征的时候,一定会分到肿瘤本身上。如果没有这样的规则,后面我们就会出现更乱,也就是俞教授所说的会高编码。所以这个规则,恐怕要尽早建立。宗久局长,恐怕这是属于咱们要做的事。因为咱们是病案首页的书写规范出来了,但是远远不足,远远离我们后面的工作差得很大,这恐怕是我们要做的一件事。国际上澳洲有、美国有,而且每年都在更新,这是一个很重要的事情。

再有一个机制就是,实际上医院的编码最后是要审查的,美国我知道,它一直编码的准确率在95%,而我们国家我做过两个大型的调查,是在70%左右。这个距离是差得很远的,不等于这个差的远就不能做DRG,因为做完DRG以后,它会慢慢的往上提高。所以这个质量跟DRG是两码事,是可以往上走的。只是我们的这种机制要随时下去,过去医保很笨,派大量人员去做核算,检查我们的医嘱有没有这个治疗。现在采用数据了,那就很聪明了。我们还要变得更聪明一点,只是抽查病例的真实性,抽查百分之几的病例,是不是我们准确的还原了我们的医疗?所以我想这是后面做DRG要注意的一个机制。

   

杨燕绥:刘教授是我们国家做病案最权威的人士,他的每一句话都是很重要的。下面转入门诊付费方式,柳州的门诊付费方式很有特点,他们有做了很多支付方式改革的尝试,请他介绍之后,我们还有一点时间把门诊和DRG都可以结合起来讨论,然后我们再留时间给几位甲方做总结。

   

蓝志成:各位领导,各位专家,大家上午好!

感谢清华大学给我这个机会来介绍一下柳州市医疗保险支付方式改革的实践尝试。我们在实践中介绍的题目叫做建立激励付费机制,实现和谐共赢。我们把付费方式改革套了一个概念,建立激励机制对不对,一会儿请各位专家批评指正。

第一,关于医保激励付费机制。

我想解释一下,它是指医疗保险通过建立医疗服务费用包干支付的机制,就是我们医疗保险采取某种技术手段,通过与医疗机构协商、谈判,共同制定医疗项目的付费标准。这个项目付费标准我们力求做到更加精准,当然,提供服务的时候医疗保险按照这一标准付费,医疗机构结余留用,超支不补,以此来激发医疗机构主动降低成本的积极性,达到降低群众和医保基金负担的目的。再说明一点,我们套用这个激励机制以后,我们就想有一个提法,就是结余留用,我们不再执行超支合理分担了。如果再合理分担,我们的机制就大打折扣。

第二柳州的激励式付费机制。

建立以激励机制付费方式为目标的改革,我们柳州已经建立的改革有这些,项目付费现在比较少,右边是我们的激励式付费方式,有均值付费、按人头付费、按人头病种付费、按床日付费、单病种按定额付费,还有就是普通住院的DRG点数法付费,这个和金华大致一样,只是我们在实施过程当中有一些技术上的问题。

看基金支付的结构。目前柳州市暖色的部分就是已经建立起来了我们的费用包干模式,也就是我们讲的激励机制这个付费机制。大部分红色的就是我们的住院DRG,主要是点数付费。

第三门诊慢性病激励付费机制改革背景。

职工医保建立以后,把门诊规定在个人账户里,住院用统筹基金。在实际运行过程当中个别人不够,从统筹金拿一部分来补,是这样一个背景。门诊慢性病我们的理解是给予不够的参保人员一定的补助,就是因为开展这个补助以后,参保人员在就医的灵活性等因素,造成了我们门诊慢性病的费用大幅上涨。前几年我们柳州市门诊慢性病造成了统筹基金连续两年当年亏损。我们的门诊慢性病前几年,改革之前占到了统筹基金的32%,这个费用很高,当时全区的费用才是7%。在这种情况下,我们不得不探索对门诊慢性病的支付方式进行改革。

第四门诊慢性病激励付费机制的做法。

首先就是准备工作,第一点就是实行定点管理,每个参保人员每年都选三家医疗机构作为定点,其中三级、二级、一级以下的各选一家,年初选定,中间不能变更。第二条实行了差别化的补偿机制,三级医疗机构60%,二级80%,一级90%,引导参保人员到基层医疗机构就诊。

我们精准的制定门诊慢性病的费用标准定额,我们要坚持做到三个方面,在门诊大目录里面另外制定一个目录,适当限制部分辅助用药,还有一些比较昂贵的进口药品进行限制。我们要建立机制,建立专家评议机制,对诊断标准、诊疗规范,由医疗保险专家委员会集体讨论决定,并征求定点医疗机构的同意,最后才能确定。重事实,就是利用我们所掌握的门诊慢性病的消费大数据,利用三年的大数据来测算出每个门诊慢性病种的平均费用,用三年的时间,我们感觉是比较稳的。而且三年时间测量的数据是我们感觉水分比较大的,我们尊重事实,测算出了全市平均的费用,这是我们大概测算出来每个病种的平均费用。再根据三级、二级、一级医疗机构,每个医疗机构他们的就诊人数和费用发生的数据,再测算出每个病种的平均费用,每个等级医院所占的比例,把每个病种在不同等级医疗机构所发生的费用所得的比例准确算到每个医院去。打个比方,比如糖尿病病人,全市平均的费用是4千/年。把这4千块钱要折算分到三级、二级、一级医疗机构去,现在我们经过两年的数据运行初步稳定下来了,就是三级医院占15%,二级医院占10%,一级及以下占70%,还留下5%年终进行调整,调整他们的费用占比。

测算出每个病种,每个医院所占的份额以后就很简单了,就是根据每个医院有多少个病人选它,选它的那个病人有多少种慢性病,就可以计算出这个医院今年收治职工医保门诊慢性病的费用。测算出费用以后执行包干的支付方式,全年就这么多钱了,节余的留用,超支不补,这是大概的情况。按月来算,每月扣除5%的保障金。

执行了激励付费机制以后,可能大家就会问最大的一个问题是,会不会医院为了节约成本,损害了参保人的利益?我们也想了这个问题,同样这也是一个很复杂的问题,我们只能就我们现在能做的尽量做一些。我们现在已经形成了从六个方面去管理质量的问题:

一是我们基于临床路径,利用智能监控系统的监控,刚才已经讲了,智能监控系统已经能够做到医生和系统的对话,用智能监控系统,如果医生的治疗行为没有完成临床路径的,系统就会发现。

二是我们设置了最高的结余比例,刚才讲结余留用,但是结余不能太多,我们制定了不能高于30%,超过30%不予以拨付。临床路径负荷率要达到80%,这是一个设置条件。

三是我们考核基层医疗机构药品的配备率,基层医疗机构不能因为病人来拿药你说我没有药,那不行。

四是我们设置了服务质量保证金机制,强化服务质量考核。

五是设置服务质量举报制度,财政专门有一个举报奖励的费用。

六是我们觉得要实施激励付费机制以后,应该加强医疗机构间竞争的服务环境建设。拿我们柳州来看,我们感觉情况比较好,现在我们柳州三级医院有10家,一级医疗机构更多,我们就是中间二级少,我们感觉,在三级和一级医疗机构之间,已经基本上都形成了竞争机制,对于我们管理上是有好处的。如果有竞争机制,你服务质量不好,他就不选你了,你就没有任务了。这是我们感觉要加强质量管理的这几个方面。

按人头病种付费的成效,我们改革了两年,2015年和2016年医保难度。从基金角度来看,二次浪费的现象,改革之前我们的门诊慢性病用到了统筹基金的32%到33%,基金的总数占到了2.8个亿。改革以后,2015年医保年度和2016年医保年度,我们门诊慢性病的统筹基金都保持在1.6亿和1.7亿,费用大幅下降。医疗机构也非常高兴,也很赞成,从费用的结余率来看,2015年结余率是达到了34%,2016年医保年度结余率是20%。结余的医疗机构,2015年是90%的存在结余,2016年医保年度是81%存在结余。所以我们说,医疗机构同样也很赞成这个改革的做法。

从分级诊疗的角度来看效果也非常明显,我画了这个图,之前门诊慢性病看病的费用三级医院是这么高,一级医院只有这么多。改革以后,恰恰倒过来了,70%的费用是在一级医疗机构发生。所以我们觉得,经过两年的运行,我们觉得我们门诊慢性病的激励的卫生改革可以下这个结论是初见成效。从总体的成效来看,刚才我们讲,我们柳州建立了激励的付费机制,总体成效我们感觉也不错。我提取了几个数据,我们这个数据是三级医疗机构的平均住院费用,三年时间三级医疗机构的平均住院数保持在1万块钱左右。2014年10414,2015年降下来一些,2016年又上来一点点,都很正常。个人支付比例,由26.56%下降到了24.82%。三级医院平均费用1万块钱是什么概念?可能在座的各位专家还不了解,是不是柳州的医疗资源很差?不完全是。说一个事实,柳州市的两个医院都是在广西排名第三、第四的水平的,说明不是很差,但是我们能够保持在平均费用在1万块钱左右,应该是不容易的。

对于激励付费机制的思考。激励付费机制我们觉得是对项目付费的颠覆性改革,激励付费机制通过精准的确定病种付费的标准,实行包干、结余留用、超支不补,用经济杠杆调查医疗机构主动降低成本的积极性,克服了按项目付费造成的种种弊端。激励付费机制倒逼医院管理进入新时代。激励付费机制下,医院在保证医疗质量的前提下,为了降低成本,激励员工参与的积极性,将主动建立与之相适应的内部绩效考核、内部分配制度等等,使医院内部发生革命性的改革。这是我们思考的,现在我们感觉,DRG我们比金华晚了大半年,我们改革到了第四个月,医院已经开始纷纷制定的他们新的分配制度和绩效考核办法。我们感觉,这个付费机制将会推动医院内部发生革命性的改革,这是我们的一些思考。

激励付费机制将呼唤把权力归还给医院。为什么?我们讲我们激励医院降低成本,但是医院降低成本到一定程度,那个空间就会压缩得很小了。去哪里要空间?我们觉得医院会去呼唤,把权力归还给医院。比如如何降低药品的采购竞价?如何降低耗材的采购竞价?这两个是他们降低成本最关键的地方。我们应该让医院围绕质优价廉这个主要思想去经营和管理。

我们感觉激励付费机制是一个动态完善的过程,你这个门诊慢性病种付费也好,DRG点数法付费也好,是一个动态完善的过程,将随着我们基金的承受能力,将随着我们管理技术手段的不断完善要不断完善。还有我们要坚持一条,在激励付费机制的制定过程当中,我们要坚持规则大家订,共同执行。所以我们感觉和金华一样,在执行新的支付方式改革以后,我们跟医院的关系不再是博弈的关系,不再是整天吵架的关系,我们的关系非常好,大家都朝着如何降费这个目标去努力,是我们的一些体会。

谢谢各位领导和专家!

   

杨燕绥:柳州市的经验告诉我们,DRG还有2.0,其实DRG还有3.0就是康复。它是一个方法,我们刚才讨论的是住院的专科,接下来有大量的慢病管理。在德国1.4万个慢病管理,医保基金超过60%是用在基层的,DRG2.0用于慢病管理;3.0用于康复。长期护理是另外一个制度,不应该和医保混在一起。

由于时间的关系,我们该进入总结阶段了。

 

下面我们请徐延君主任做总结,他是社保中心负责医保医疗协议管理以及标准管理的负责人,是不是可以代表支付的甲方呢?

 

徐延君:谢谢杨老师,也谢谢清华公共管理学院安排支付方式改革的案例研讨会,我觉得非常好,简单说几句。

我跟金华和柳州前两天见过面,服务中心开了一个座谈会,我们跟司里面把今年支付方式改革任务都明确下来了,尤其是关于疾病组付费的改革,我们年底前可能就要下发文件,要推进试点,也是想尽快明确方案。力争用两三年左右的时间,或者在2020年基本上建立以病种、DRGs为主导的付费体系,这是我们的一个设想。

两个案例都非常好。金华的案例有几个关键词,一个词就是组合拳,他把DRGs和点数法、智能监控有机结合起来,我觉得这是很大的一个特色,实际上把DRGs付费改革完全的落到了实处。还有一个特点,就是强调了三精:精控、精准、精确。我的感觉,就是基于大数据管理这样一个信息化手段提供给我们,今后对医疗服务行为,对个人的医疗消费行为,都可以管到很具体的人,管到医生,管到每一个细节,这是大数据下给我们提供的这种可能。所以我们经办部门要善用这种机遇,极大幅度的提升我们的管理水平。当然我们想对于DRGs,还有就是倒逼医院的改革,实际上这个作用已经发挥出来了,它的外部性还在进一步的呈现出来了。

我昨天听了我们医改办的专员讲到一个问题,就是医院把检查用药已经当做成本,不再作为一种创收的手段的时候,医院的内部管理控制成本的这种动力就会增强,就会使医疗行为更趋向于合理。就是怎么能够塑造这种机制?我们付费方式改革可能在一定程度上会发挥这样的作用。

刚才有一些专家也提到数据的真实性,对DRGs不用过于迷信,它是基于现状建立起的一种分类模式来进行付费。现状当中,实际上包括我们的项目付费,这些东西是我们DRGs的基础。对于这种付费方式,你很难进行判断和甄别哪些是好的,哪些是不好的,哪些是合理的,哪些是不合理的。我们只能是把它作为一种事实,这种事实的基础上,我们建立一种相对合理的分类模式,作为我们付费的一个标准。所以对于DRGs,还是要有一个客观、清醒的认识。

关于柳州的做法,给我最深的一个印象就是引入激励机制。我很长时间管医保经办,我们就感觉到,对于医院也好,对于药店也好,其实我们都是伙伴,不是猫和老鼠始终在玩游戏,以往用的就是负激励,取消定点、取消协议。实际上好孩子是哄出来的,表扬出来的。我们应该用正激励,门诊你们说超支不给,这个有点武断,包括我们总额付费也不是刚性的,合理的还是要有考虑的。总的来说,要给他一个激励机制,让他通过自己的努力去获得合理的报酬,我觉得这一点让他和我们医保一条心。否则的话,他老和我们玩心眼。这样的话,这个付费方式改革可能有助于我们形成这样一种机制。

总的来说是不错的,我们特别感谢杨老师。我们回头还会进一步总结,在我们推进付费方式改革当中会考虑推进这些地方的经验。我就说这么多,谢谢,大家以陈金甫同志说的为准。

 

杨燕绥:谢谢徐主任,我们的支付方式走到现在,同地同病同价,我们在努力的找公允值,这是一个打包付费,这里面还有成本问题,包括检查、材料、用药,其中药又是相当大的问题,中国在药的问题上很困惑,我们的学生很多来自医院,他们讲现在有些医院每个月都看一下,哪个药用的量是最大的,下个月这个药就消失了,不许用了,要救命怎么办?行政手段用到极致了。我们需要走进疾病组去看看,医生们用药,用材料的相关性问题,哪些是合理的。我们有这个条件了,以前没有,只能采取行政手段。我们要接着往下走,再看看打包付费里面医生和用药和手术行为的相关性问题。

我们这个项目研究与罗氏有合作,他们有很多国际经验。下面我们请罗氏的罗丹讲几句,对于这样付费方式改革下用药的问题。

 

罗丹:我首先代表罗氏公司非常感谢清华大学杨教授带领的学术团队对于罗氏的信任,让我们来进行支持,我觉得这是一个非常有价值的研究,特别是在当下的医改环境下,未来医保支付的整体支付方式的改革,对于整体的不管是资源的调配还是医疗行为,甚至是我们整体的患者获益,我觉得都起到了非常重要的作用。

刚才听了我们医疗的支付方徐主任,包括张司长从医疗服务的供给,政府的管理上提了一些建议。从企业来讲,我也是借这个机会,谈一下我们自己的想法和体会。我想不管是我们的医改未来采取的方向,比如说我们的支付制度改革也好,我想它的一个核心,最终还是要回归到我们的患者身上,就是你是不是能够让我们的患者病有所医,他能够用上药,用好药,能够获得报销,能够减轻疾病负担,建立一个健康中国未来的愿景。特别在今天的两个案例当中,其实我个人的感触是,它到底对医院的医疗行为上有什么样的影响?因为我想最终的支付方式会落到医生的笔头上,这个也决定了我们患者的生命线。特别是对于我们所说的一些重大疾病的患者,对于生命来讲,我觉得会产生威胁的这样一些疾病,我们的这种付费方式是不是对于这些患者能够让他该用的药用上,而不是付费的方式改变医生的行为以后,会有变相的一些行为。最终我觉得损伤的是患者的利益,我觉得这个真的是从我们的角度,我们觉得要特别进行关注的。

从企业的角度,企业作为一个很重要的社会公民,对于我们来讲也有责任和义务能够去协助政府做好支付制度的改革。我想支付制度的改革最重要的,它的核心功能就是控费。所谓的控费,有的人也会问我说你们是不是特别紧张?因为你们的冬天要来了。我说一点也不紧张,因为医保控的是不合理的费用。我觉得在控制不合理的费用方面,作为我们来讲,我们是要承担我们的社会责任的,去协助政府做好这方面的工作。

我想企业主要是从几个方面做这样一些自己所能尽的力量:

第一是研发。

刚才有专家提得特别好,说到未来的人口老龄化,我觉得一个负责任的企业,首先他在研发的领域上一定要选择那些真的是现有的临床治疗手段没有办法治愈的一些疾病,或者是针对未来中国人口的结构,有一些相应的更优质的产品,我觉得药品能够进入到中国。所以我想在研发的这个角度,实际上作为企业来讲,我们是需要把好第一关的。

第二是生产。

对于很多的药品来讲,很多的外企,我们整体的质量规范标准不是单单针对中国,是针对全球的欧盟或者美国的标准体系,目标是为了满足全球各个国家对于质控的要求,这个也是从生产的阶段,我们就需要把好这一关。能够不仅对中国,对全球的各个国家的患者,我们能提供最优质的产品。

第三是保障供应。

这个我们也是有些困惑,从企业的角度,非常希望生产出好的药品,能够拿到患者手中。但是现在从供应来讲,刚才杨教授提到的我特别认同,因为也有很多确实是从医疗政策方面,目前还会有一些障碍,所以可能也不是说企业不过敏,而是说真的是我们的医疗怎么去协同,去保障患者的利益,这个我觉得也是我们希望共同探索的地方。

第四是价值创新。

不但是我们能够让患者用上我们的好药,同时患者的体验是能够有温度的去获取这些药品。比如说对于患者提供一站式的解决方案,能够使他不仅拿到药品,在整体的治疗方案选择和管理上,包括他心理的建设上,我们通过一些药店的体系,能够去帮助患者达成。核心的目的我们就是希望从未来对于中国的体系建设上,我们希望能够做到一个真正更加有温度的医保改革。

第五是表态。

作为罗氏来讲,我们未来也会继续跟杨老师继续合作,继续支持中国医疗方面的一些政策相关的课题或者研究。从企业的角度去贡献我们的一份绵薄之力,谢谢!

 

杨燕绥:中国还有6%的经济增长,不会出现台湾那样的紧缩问题。但是只要我们的支付方式在激励医生和医院,改善服务质量,对你的研发就永远是支持的。我们不仅是控费,还有一个改善质量的问题。

我们说参保人和患者是上帝,把代表上帝代表角色交给陈司长。

 

陈金甫:

杨燕绥教授一直在引领广泛的进行医保的学术研究、不断地开展系统的能力培训,现在又进入到了实践的参与和案例的分析,这是非常好的,对医保改革发展有极大贡献。

就金华和柳州支付方式改革,我想有这么几个看法:

一、医保改革,包括支付方式探索,要强调关联方的问题导向和目标导向。

公共政策一定涉及到多方利益,涉及到内部各方和外部关联环境。我们的问题导向,不单是说医院有什么问题,参保人有什么问题,我们自身有什么问题。在问题导向里要把相关的主体,相关的制度,相关的政策,相关的关系进行一个全面梳理。从支付方式改革来说,无非就是能不能平衡,能不能补偿到位,能不能买到有价值的效益,还有就是和其他宏观指标的平衡。比如说医保的基金支付不单纯是一个项目付费、病种付费给足钱的问题,背后还有一个实现保障的问题。基金运行既有社会负担,还有服务效益问题。钱不够了,两个办法,左侧是增加缴费,右侧是减少支出,左侧显然是从长期来看不行的,因为整个社会负担加重以后,费率过高会竭泽而渔,对于每个人都是不合适的。合适的选择应该是稳定基本保障待遇形成长期的社会预期,不要吊高胃口。长期来看,还是要提质增效。在改革的方式选择上,也不是简单的说现在采取这个办法,把前面的办法全部否定,说总额控制不好,项目付费不好,那你没有项目付费就没有基础,怎么会有我们原来的基础大数据?现在医院这一块收费,也是按照项目付费,给患者这一块,为什么不搞这种DRG?不能完全否定历史和基础,或者更不能奢望一招致敌。

我们要特别强调目标导向。谁都可以提出一大堆问题,而且句句都在理。但是,我们要把问题放到一个新的目标导向上去,忽略了共同目标的价值取向,就会形成此消彼涨,我赢你输的局面。DRG是在进行资源配置,绝不是此消彼涨的输赢关系。在这一方面,我觉得需要梳理参与各方的目标是什么,患者的目标是什么,医院的目标是什么,医生的目标是什么,药厂的目标是什么,基金的目标是什么?一定是大家的目标,一定是能够在一个项目里面整合的。如果说你的目标设定里面都带着一种挖坑,那这个东西肯定实现不了。在一个共同的行为中间或者是事件中间,或者是推动一个事业中间,如果说带有目标性的冲突,我觉得这项事业肯定会翻船。实际上医保与医疗服务应该是在发展中寻求化解利益冲突、实施利益博弈、取得利益平衡的作用机制。在现实中肯定会带有这种利益冲突,比如说医院,我这个是三级医院,多弄点病源,包括现在医联体跑马圈地,这个毫无疑问,这是社会发展的动力。但是如何通过一个目标设置和机制设置,使这种动力整合到一致性的行动中间,这是公共政策。所以我觉得,不是通过一种机制设计实现各自的目的,而是一个共同的目的。如果在这种共同目的下,一切方式方法和路径,以及协同服务和提供我觉得都是次要问题。

二、对DRG要有基本的历史认知和对试点的客观评价。

DRGs首先是一个医院内部质量管理的方法。刚才几位教授说,因为当时耶鲁提出来的这个研究实际上是受委托的。那个医院是保险公司开的,医院管理部门对医生看病没有话语权,,管理者怎么对医生具有话语权,消除他的信息不对称?采取这么一种质量管理的方法,作为医院管理者也好,作为医保支付机构也好,如何将某个垄断性技术问题,通过规则、数据、方法和机制,转化为可视、可控的评价系统。DRG实现了由医院内部质量管理、到引入成本评价,然后形成了一个可以适用的医保付费机制。

在我国DRG如何起步?我们现在的基础肯定是不行的,如果寄希望于把临床都搞好了,把病案首页都弄好了再去搞,历史是进步不了的。一定是在一片烂泥下面,我们做了一个新的东西,才能逐步改善。所以我觉得不能强求于起步的完美,而是往一个完美的地方发展。而且这种完美的发展某种意义上来讲,目标一致,利益在这里面进行一种平衡博弈,然后达到一个趋势性向好,机制性协同。什么叫趋势性向好?比如刚才杨教授特别强调的各类评价指标。我们通过指标就知道,这是一个趋势性向好,并对医生、医院行为有正向性影响。

此外,也要区分目标指标和评价指标。否则会导致施策失当,或彼此挖坑。比如以药养医,比如零差率,零差率本身是一个事件向好发展的评价指标,而不是一个改革目的的标准设置,作为硬性目标指标去要求,逼着医院做分母做基数。所以这些问题我觉得,只要是机制的设定融合了各方发展的目标,达到系统性向好目的。

探索的价值是创新性和可供选择的方法,但不能作极端的政治化的评价。我特别不赞成这种说这个好,那个不好;这个地区好,那个地区不好。因为我觉得做社会政策,一定要低调,一定要实事求是。我是怕这种炒作,什么神木模式、太仓模式,一个地方很精致的一盘小菜,非要所有人都得这么做,非必都能做且大家都爱吃。或者说金华一夜之间似乎就实现了改革的目标,实现了全面的改革,那个还早一些。

按照毛主席说的,星星之火可以燎原。我们发掘这个亮点,不是说给他发一个奖状,而是让这个亮点能够发扬光大,推而广之,逐步的修正,形成一个社会的效益,形成一个试点的效益。但对试点经验不是简单照搬。首先是多种亮点的汇集,比如柳州、玉溪、沈阳和北京,但是在这种星星之火可以燎原的推介过程中间,作为顶层设计来说,不是简单地推荐出去任各地选择,而是要提炼、归纳,逐步发现差异化,修正差异化,逐步形成顶层设计。为什么要发现差异化,又要修正差异化?我讲的不是消除差异化。你如果说在一个涉及到更长远、更广泛制度的时候,你还是各搞各的,将来我们异地结算、人员流动、社会政策的平衡就不一样了。不是金华一套做法,北京一套做法,要德国版、荷兰版、美国版,还是北京版。从长远来看,哪些是必须保留的?那些是不需要保留的?哪些是作为国家层面必须遵循的指南?哪些是地方可以留下的空间,这需要统筹考虑的。

三、如何在国家层面推进DRG试点?

推进试点,不能简单地中央自上而下一刀切,不能等地方自我革命由着性子来。我们要有一个推进的策略。推进DRG的试点,要有相关系统的深度研究和修正协同,比如杨教授讲的,利益机制问题到底怎么弄?为什么现在人头付费推不下去?原因就是社区医疗机构的医生是绩效工资,你做多少医疗保险服务跟我收入没关系,所以你在这种情况下怎么去用基金调节资源?医生也是如此,如果我现在给你DRGs,我现在只是一个模糊的非利益主体的概念给他一笔钱,但医院的收入是收支两条线,医生是绩效工资,我没有直接的利益交换的时候,如何在基金方面对他产生影响?你光是说我们要腾笼换鸟,你把药价降下来,那还是定价机制,不是一个利益的交换机制。这个就很麻烦,这是一个深层机制问题,包括背后涉及到医疗机构到底是市场主体还是公益性机构,这是一个大问题。这些大的问题都要进行进一步的延伸和探讨。因为你最后走着走着发现,一条大河在前面,你迈不过去。我想还是要强调我们要逐步的形成共同的利益,另外我们往下走,总是向好的,要形成一个整体的战略布局,形成一个社会效应,要形成相关的系统。

   

杨燕绥:上帝的代表的话很重要,非常感谢几个角色代表对于前期两个案例以及大家讨论的总结,大家发言我们会尽快整理出来向社会传播。

最后,我想感谢我们的各位领导,各位嘉宾,各位朋友今天能来参加这样一个案例分享,因为这样对于我们两个案例的工作,像刚才金甫和张司长讲到的,继续合作,继续深入,而且最后对徐主任要制定标准和协议一个最大的支持,让我们的案例继续深入研究下去。我想最后对今天到会参加案例分析会的各位嘉宾表示感谢,还要感谢为论坛服务的学生团队和公共管理学院的物业工作人员,一并鼓掌感谢!

今天的案例分析会到此结束,感谢大家!

(以上文字根据会议录音整理,文字表达不当、不准确之处,以发言人个人表述为准)

 

往期峰会回顾:

清华医治(5):医保支付与医疗定价

清华医治(4):医保基金风险管理

清华医治(3):医疗大数据,促三医联动与共赢

清华医治(3):医疗/医保大数据及医保支付与医院发展论坛报道

清华医治(2):推进三药并改、创新医药供给侧改革

清华医治(1):“中国医改之路:医疗服务治理机制”研究成果报告与研讨会 在清华大学公共管理学院召开

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